PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS HEPATITIS B

PADA TUAN .A
NAMA –NAMA KELOMPO V (LIMA) :
1.WILDA LESTARI OKTARINA HAREFA
2. SOVIN STANLEY LAWOLO
3. TENGKI SUDARNIAT DAWOLO
4. DEBORA VERY SWASTI WARUWU
5. YUSMAN RICO MENDROFA
6. PASKAH IMAN ZENDRATO
7 AWALI PUTRA ZEBUA
 BIODATA
• Nama : Tn.A
• Umur : 67 tahun
• Pendidikan: SMA
• Agama : Kristen Protestan
• Pekerjaan : wiraswasta
• Alamat : ds. Afilaza
• Tanggal pengkajian : 25-juli-2016
• Dx medic : hepatitis B
 RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
• Klien pernah mengalami penyakit tipoid -/+ 2
tahun yang lalu, dan sekarang sudah
sembuh.
• Klien pernah di operasi dengan keluhan batu
ginjal -/+ 8 tahun yang lalu di rawat di RSUD
Gunungsitoli selama 4 (empat) hari.
 RIWAYAT MASUK RS
• Klien datang melalui UGD pada jam 09.30 WIB
tanggal 23-07-2016 dengan keluhan nyeri
tekan kuadran kanan atas abdomen klien
mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, di
sertai mual sehingga tidak nafsu makan,
lemas, nyeri bertambah bila posisi duduk dan
berkurang bila klien berbaring tidur.
• Klien merasa nyeri sejak 3 hari yang lalu
 KELUHAN UTAMA

Klien merasa nyeri tekan pada kuadran kanan

atas abdomen
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien dan keluarga menyatakan tidak ada yang

mempunyai penyakit menular (hepatitis) dan
tidak ada yang mempunyai penyakit turunan.
 DATA BIOLOGIS
NO ASKEP YANG DI NILAI DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 Pola makan dan minum
Makan 3x sehari 3x sehari

Jenis Nasi, sayur, lauk, buah – Nasi, sayur, lauk, buah-

buahan buahan
Pantangan Pedas, asam, manis Pedas, asam, manis

Nafsu makan Baik Menghabiskan ¼ porsi

 
Minum 5 – 6 gelas 4 - 6 gelas

Jenis Air putih Air putih, susu bubuk

 Pantangan Susu kental Susu kental

 keluhan Tidak ada keluhan Mual, tidak nafsu makan
2 Eliminasi
Kebiasaan BAB 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
 Warna Warna Tanah liat Warna Tanah liat
Bau Khas feaces Khas feaces
Kebiasaan BAK 4 – 6 x sehari 4 – 6 x sehari
Warna Kuning Kuning kadang spt the
Bau Khas amoniak Khas amoniak
       
3 Pola aktifitas sehari – hari Dapat melakukan aktifitas Klien hanya terbaring
sebagai petani di tempat tidur
aktifitas dibantu
keluarga

4 Pola istirahat tidur

Tidur siang Kadang – kadang +/_( 13.00 – 14.30
  WIB )
Tidur malam +/_ ( 7 – 8 jam/ 21.00 – +/_( 7 – 8 jam/ 21.00 –
04.00 WIB ). 04.00 WIB )
Gangguan Tidak ada Kadang nyeri ulu hati,
kembung.
 
5 Pola kebersihan
Mandi 2x sehari 2x sehari

Sikat gigi 2x sehari 1x sehari

Keramas 2x sehari Tidak pernah

 Gunting kuku 1x seminggu Tidak pernah

 PEMERIKSAAN FISIK
a.    Keadaan umum : lemas
Kesadaran : compos metis
T=120/80 mmhg
P=92x/mt
R=20/mt
S=36,7ºC
Berat badan : 44kg TB=53cm
b.   Kepala
Bentuk : simetris tidak da benjolan.tidak ada nyeri tekan.
Rambut : hitam keputih putihan, agak kusut, kulit bersih, tidak
tampak adanya lesi (luka) dan benjolan.
Leher : simetris tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugolaris,
reflek menelan baik.
c.  Mata : mata kanan dan kiri tampak simetris,
Penglihatan : normal, tidak ada diplopia, tidak ada ptosis, pupil isokhor,
sclera ikterik, konjungtiva an anemis, klien bisa membaca papan nama perawat
pada jarak +/- 30 cm
d.  Telinga : pendengaran baik, simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
serumen.
e.    Mulut dan fharing
Bentuk mulut : simetris, mukosa bibir kering.
Stomatitis : tidak ada
Gigi : gigi taring sudah tidak ada
Lidah: kotor agak kekuning-kuningan
palatum: lunak tidak ada pembesaran
Tonsil : tidak ada pembesaran
Getah bening : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak ada pembesaran
f.   Dada
Thorax : bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada nyeri.
Pernafasan : frekuensi nafas 20x/mnt, bunyi vasikuler
Jantung : bunyi normal (refular), frekuensi 92x/mnt
g.  Abdomen
Bentuk : pembesaran kuadran kanan atas
Nyeri tekan pada kuadran kanan atas (skala 3) 0,1,2,3,4,5
Bising usus : 9x/mnt
h.  Genetalia dan Rektum
Klien mengatakan tidak ada kelainan pada
daerah genetalia dan rectum.
i.   Ekstermitas Atas : Kekuatan otot kurang di
tandai dengan klien lemah
dalam aktifitas.
Ekstermitas Bawah : Kekuatan otot kurang,di tandai
dengan klien lemah dalam
melakukan aktifitas.
 
 DATA PSIKOLOGI
A. Status emosi : Stabil terbukti klien waktu dikaji bersikap sabar dan tenang
B. Konsep diri
a. Peran : Di keluarga klien berperan sebagai ayah dan sebagai kepala
keluarga
b. Identitas diri : Klien menyadari dirinya laki- laki dan bernama A
c. Gambaran diri : Klien menyukai semua tubuhnya
d.Harga diri : Klien menyatakan dirinya senang bergaul.

C. Gaya komunikasi : Verbal klien dapat bicara dengan lancer. Non

verbal,terbukti dengan klien sering meringis bisa ditekan bagian oedema.
D. Pola interaksi : Di rumah klien berinteraksi dengan keluarga dan
tetangga sekitar rumahnya, selama di rumah sakit klien berinteraksi dgn
baik.
E. Pola mengatasi masalah : Dalam mengatasi masalah klien dibantu oleh
keluarganya.
 
 DATA SOSIAL
A. Pendidikan : SMA
B. Hubungan sosial : Baik, terbukti dengan
adanya pihak keluarga yang menjenguk dan
menjaganya dengan sabar dan cukup banyak
orang yang menjenguknya
C. Gaya hidup : Sederhana, klien dalam
kesehariannya bisa makan – makanan yang
sederhana, tidak terbiasa dengan makanan
panas, apalagi merokok dan alcohol.
 DATA SPIRIKTUAL
Keyakinan Agama : beragama islam
Kebiasaan beribadah :Dirumah klien selalu
melakukan shlat lima
waktu dan dirumah sakit klien
tidak ketinggalan
mengerjakan sholat lima
waktu dan selalu berdoa 
 DATA PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 24 – 07 – 2016
a.   Kimia darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Gukosa normal 115 mg% 70 – 120 mg %

Glukosa 2 jam PP 120 mg %  
Kneatinin 0, 84 mg 0,5 – 1,1 mg %
Ureum 38, 3 10 – 50 mg %
SGOT 120 u/I < 22 u/I
SGPT 40 u/I < 21 u/I
HBSAg (+) (-)
Billirubin Serum 2,9 mg / ml 2,5 mg / ml
b.  Hematologi

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 9,6 103 / nm3 < 4,0 – 10,0 >

HGB 12,7 9 / dl < 12,0 – 16, 0 >
PLT 182 103 / mm < 150 – 450 >
NO
c.  Pengobatan
Nama obat Pemberian Dosis Indikasi Efek samping
1 Acran Intra Vena 2x1 1. Pencegahan dan pengobatan Diare,gangguan
  tukak lambung saluran cerna
lainnya,konstip
asi, nyeri otot,
pusing, merasa
letih, dan
timbul ruam
pada kulit.

2 Amoxan 500 Intra Vena 2x1 2. Infeksi saluran pencernaan, Sensasi rasa
mg saluran pernafasan, perkemihan. hangat;Reaksi
alergi;Kebiruan;
Berkeringat
berlebih Rasa
lelah;Bengkak
kulit;Gatal kulit,
bentol-
bentol;Mual,
muntah;Kulit
mati rasa;
Urine berwarna
oranye.
3 Neurosanbe 500 Intra Vena 1 amp / kolf 3.Pencegah Alergi ,
an dan gangguaan
pengobatan saluran
kekurangan pencernaa,
vitamin mual ,munt
D12, B1, B6. ah