ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN AMAN NYAMAN

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Tn.I
Umur : 56Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku/Bangsa : Medan
Alamat : Jl. Sepat No.9c Kec.Medan Area

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.L
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan Klien: Kakak

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Nyeri tekan di abdomen kanan bawah, hal ini dialami
kurang lebih dari 5hari.Awalnya 2 minggu lalu os mengeluh
nyeri pada epigastrium. Kemudian menjalar ke umbilicus lalu
keperut kanan bawah. Klien sering mengeluh mual dan
muntah.

2. Keluhan Utama saat Pengkajian :

Mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah atau yang habis
dioperasi, nyeri perih dan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri
6 (rentang nyeri 0-10), dan nyeri yang dirasakan hilang timbul,
pasien tampak lemah dan meringis kesakitan.
- P: klien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah atau
bagian yang habis operasi
- Q: Klien mengatakan merasakn nyeri pada bagian perut kanan
bawah, terasa perih seperti tertusuk-tusuk
- R: Klien mengatakan merasa nyeri di bagian perut sebelah
kanan bawah.
- S: skala nyeri 4
- T: Klien mengatakan nyeri datang dengan tiba-tiba, sekitar 5-
10 menit
 III. DIANGONAS MEDIS
Post Op Appendisitis

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri perut pada bagian kanan bawah atau
bagian yang habis dioperasi. Klien mengatakan sakit atau nyeri
berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa menit
kemudian sakit atau nyeri akan kembali lagi dirasakan oleh klien.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan, belum pernah berobat ke rumah Sakit dan
apabila perut terasa sakit klien hanya pergi ke warung atau apotek
membeli obat. Klien mengatakan belum pernah dirawat ataupun di
operasi sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kakak klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit

X X X X

X X X

Keterangan : Klien Mengatakan tinggal bersama anak no 4 karena sudah tidak

bekerja lagi dan sering sakit.
: Perempuan : Klien
: Garis keturunan ------ : serumah
: Laki – Laki : Serumah

X : Meninggal
V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari

ADL DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum
nutrisi dan cairan Jumlah : Jumlah :
Nasi,sayur,lauk Jenis :
Nasi,sayur,lauk
1porsi Gulai 2-3 kali /hari
Ikan Tidak Tidak ada alergi
Ada Tidak terhadap makanan
Ada Ada mual dan
muntah

2 liter
Minum/hari 2 liter Minum/hari

Pola Eliminasi 5x sehari 5 x

BAK : Jumlah, Warna, Bau, Kuning sehari
Masalah, Cara Mengatasi. Pesing Cair Kuning
Tidak ada Pesing
Cair
Tidak ada

BAB : Jumlah, Warna, Bau, 1x sehari

Konsistensi, Masalah, Cara Kuning 1x sehari
Mengatasi. Khas Kuning
Lembek Khas
Lembek

Pola Istirahat Tidur

- Jumlah/Waktu 6 jam 23.00-05.00 WIB 6 jam 23.00-05.00
- Gangguan Tidur tidur dengan keadaan WIB
- Upaya Mengatasi gelap tidur dengan keadaan
gangguan tidur gelap
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
Hal-hal yang mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri (PH) 2 kali/hari Hanya di lap basah
- Frekuensi mandi 1 kali/2 hari
- Frekuensi Mencuci rambut
- Frekuensi Gosok gigi 2 kali /hari 2 kali /hari
- Keadaan kuku Bersih Bersih
- Ganti baju Setiap hari Setiap hari

Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang dilakukan Menonton TV Menonton TV
klien untuk mengisi waktu
luang

2. Riwayat Psikologis
a. Status Emosi : stabil
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya ),
Apakah pola komunikasinya (spontan),
Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( tidak ),
Apakah komunikasi klien jelas ( ya ),
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( tidak ).
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka )
c. Pola pertahanan
Klien mengatakan ada keluarga yang selalu mensuportnya, dan
menenangkan nya
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien
di rawat di RS ? tidak ada
e. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih )
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )

3. Riwayat Sosial
klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan klien
berharap dapat sembuh sesuai dengan yang diharapkan

4. Riwayat Spritual
klien mengatakan sebelum sakit kegiatan ibadah sholat 5 waktu
dan saat sakit klien tidak sholat hanya selalu berdoa kepada Allah
SWT
 VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umun
Klien tampak kesakitan,cemas, kesulitan dalam melakukan
aktivitas, meringis ketika nyeri, klien tampak gelisah.

2. Pemeriksaan TTV:
O
- Suhu tubuh : 36,5 C
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 24 kali/menit
- Skala nyeri : 6 dari (0-10)
- TB : 165 cm
- BB : 62 kg

1) Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
No Pain Moderate Worst
Possible

2) Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst

Possible

3) Wong & Baker Faces Rating Scale

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, normal, simetris
- Palpebra : tidak ada peradangan
- Konjungtiva dan sclera : baik, tidak ada anemia
- Cornea dan iris : tidak ada katarak dan peradangan
- Visus : penglihatan baik
b. Hidung
- Tulang Hidung dan posisi septum nasi : normal dan
simetris
- Lubang Hidung : normal, simetris
- Cuping Hidung :ada pernapasan
pada cuping hidung
c. Mulut
- Keadaan bibir : mukosa bibir kering
- Keadaan Gusi dan Gigi : gigi dan gusi normal
- Keadaan Lidah : baik
d. Telinga
- Bentuk telinga : normal, simetris
- Ukuran telinga : normal
- Lubang telinga : tidak ada peradangan
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
- Bentuk : simetris dan oval
- Ubun-ubun : tepat ditengah
- Kulit kepala : bersih
b. Leher
- Posisi trachea : normal
- Thyroid : tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
- Suara : normal
- Kelenjar Limfae :-
- Vena Jugularis :-
- Denyut nadi karotis :+

5. Pemeriksaan thoraks/dada
a. Pemeriksaan paru
INSPEKSI : RR 20x/menit, gerakan naik turun dada teratur.
PALPASI:
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan
kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar
sisi ............................
 PERKUSI: bunyi sonor.
AUSKULTASI : tidak terdapat bunyi ronkhi/wheezing bunyi
nafas vesikuler.
b. Periksaan Jantung
INSPEKSI : Ictus Cordis tidak tampak
PALPASI : Ictus Cordis teraba
PERKUSI: Ditemukan batas-batas jantung
AUSKULTASI: BJ I-II teratur, tidak ada bunyi tambahan

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI: Tidak ada pembesaran rongga abdomen
AUSKULTASI: ising usus terdengar 8x/m
PALPASI: Tidak ada pembesaran hepar
Palpasi Hepar : diskripsikan: Nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-),
perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol),
tepi hepar (tumpul / tajam). (N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner (PR)dan
pembesarannya ............ Dengan Bimanual lakukan palpasi dan
diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik
(Mc. Burney). nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri
menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ),
pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI : Terdengar bunyi thympani

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + /
- ) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ),
Epispadia ( + / - ) PR
Palpasi
 Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ),
cairan ...................... Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ),
nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + /
- ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ),
Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan
(+/-)

8. Pemeriksaan Punggung dan tulang belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat
kelainan bentuk tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada
tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri
tekan: tidak terdapat lesi dan deformitas

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeleta
- Kesimetrisan otot : otot simetris
- Edema : terdapat edema disebelah lengan
kiri.

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran: normal
Uji Ketajaman Penciuman : normal
Pemeriksaan tenggorokan: normal

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD .............
OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri………, dengan
palpasi taraba
12. Pemeriksan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata : 4
Menilai respon Verbal :5
Menilai respon motorik :6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma /
Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk
( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat
kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
- Nerfus Olfaktorius/N I: Kemampuan menghidu klien cukup
baik
- Kemampuan Optikus/N II: Klien mampu membaca dengan
jarak lebih kurang 6 m
- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
- Nervus Trigeminus/N Vl: Klien mampu membedakan panas
dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan raba
- Nervus Fasialis/N VII: Klien mampu membedakan rasa dan
mampu menggerakkan otot wajah
- Nervus Akustik/N VIII: Keseimbangan klien saat berjalan dan
berdiri terjaga
- Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/N X: Klien
mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan positif
- Nervus Aksesorius/N XI: Klien mengangkat bahu dan menahan
tekanan pada bahunya
- Nervus Hipoglasus/N XII: Klien tidak mampu melakukan
pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris /asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan
yang tidak disadari oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul, benda tajam. Menguji
sensai panas / dingin, kapas halus, minyak wangi.
 f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R.
Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas
pada kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R.
Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing,
R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

13. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi (+/-), Jaringan parut (+/-), Warna Kulit,
Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : ..............
%
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) Kelenturan
(baik/jelek), Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ), nyeri tekan (+/-) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - )
Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-),
Exsoriasi (+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit: Naevus Pigmentosus ( + / - ),
Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto
(+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi
(+ /- ), Striae (+ /-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok
(+/-), warna .......... Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia (
+/-)
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

A. DARAH LENGKAP
 Leukosit : 13 0000 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit :1,2 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 150.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 11.0 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 35.0 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Albumin : 3,5 g/dl
B. KIMIA
Ureum : .11. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,8 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 3( N : 2 – 17 )
SGPT : 4( N : 3 – 19 )
BUN : 21( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : 1,1( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : 6,8( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : 90 ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : 145( N : 140 – 180 mg / dl )

C. ANALISIS ELEKTROLIT
Natrium : 136( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3,6( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 99( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : .7.8.( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : 2.6 ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

THERAPI YANG DIBERIKAN:

- Infuse RL 0,5%/28 tpm
- Injeksi keterolac: 30 mg/8 jam
- Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
 ANALISIS DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI
DS:
- Klien mengatakan nyeri
diabdomen kanan bawah sejak 2
minggu yang lalu
DO:
- Klien tampak meringis, skala
Nyeri Akut Agen Pencedara Fisik (prosedur operasi)
nyeri 6
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak sulit tidur
- TD : 120/70 mmHg
o
- T : 36,5 C ,N : 80x/m
- RR : 24x/m
- Klien tampak berkeingat
dingin menahan nyeri

DS:
- Klien mengeluh mual-mual
dan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan Resiko Defisit Nutrisi Ketidakmampuan mencerna makanan

DO:
- Porsi makan hanya dihabiska
2-3 sendok makan saja
- Klien tampak lemas
- Klien muntah (3x)
- Klien tampak pucat
- Mukosa bibir kering
- Bising usus: 30x/m
- TD : 120/70 mmHg
o
- T : 36,5 C ,N : 80x/m
- RR : 24x/m
- BB: 62 Kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
I. Nyeri Akut b.d Agen Pencedara Fisik (prosedur operasi)
II. Resiko Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan mencerna makanan
INTERVENSI:
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan intervensi
Nyeri Akut b.d Agen Pencedara Fisik keperawatan selama 3x24 jam
(prosedur operasi) diharapkan tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Sulit tidur menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
INTERVENSI
Intervensi Utama:
- Manajemen nyeri
- Pemberian analgetik
Intervensi Pendukung:
- Edukasi teknik nafas
- Edukasi teknik napas
- Teknik distraksi
- Terapi relaksasi

Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama:

keperawatan selama 3x24 jam - Manajemen gangguan
Resiko Defisit Nutrisi b.d
Ketidakmampuan mencerna makanan
diharapkan status nutrisi membaik makanan
dengan kriteria hasil: - Manajemen nutrisi
- Perasaan cepat kenyang
menurun Intervensi pendukung:
- Porsi makan yang dihabiskan - Edukasi Nutrisi
meningkat
- Serum albumin meningkat
- Berat badan ideal
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus normal
- Membrane mukosa membaik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX IMPLEMENTASI EVALUASI
Manajemen Nyeri: TGL 06-09-2021
- Mengidentifikasi
Nyeri Akut b.d Agen lokasi,karakteristik,durasi, S:
Pencedara Fisik frekuensi,kualitas dan intensitas - Pasien mengatakan masih nyeri diabdomen
(prosedur operasi) nyeri kanan bawah
- Mengidentifikasi skala nyeri - Nyeri bertambah saat klien bergerak
- Mengidentifikasi respon nyeri
secara nonverbal O:
- Klien tampak mersingis
 - Menidentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (teknik
iamjinasi terbimbing)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
- Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik
Pemberian Analgetik:
- Mengidentifikasi karakteristik
nyeri
- Mengidentifiksi alergi obat
- Mengidentifikasi kesesuaian
jenis analgesik
- Memonitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesic
- Memonitor efektifitas analgesic
- Mendokumentasikan respon
terhadap efek analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
- Berkolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik
- TTV:
- TD : 120/70 mmHg
-
o
T : 36,5 C ,N : 80x/m
- RR : 24x/m
- Klien tampak sulit tidur
- Klien masih gelisah
- P: klien mengatakan nyeri perut bagian
kanan bawah atau bagian yang habis operasi
- Q: Klien mengatakan merasakn nyeri pada
bagian perut kanan bawah, terasa perih
seperti tertusuk-tusuk
- R: Klien mengatakan merasa nyeri di bagian
perut sebelah kanan bawah.
- S: skala nyeri 4
- T: Klien mengatakan nyeri datang dengan
tiba-tiba, sekitar 5-10 menit
A: Nyeri Akut b.d Agen Pencedara Fisik (prosedur
operasi)
P: Intervensi Dilanjutkan
- identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,
frekuensi,kualitas dan intensitas nyeri
- identifikasi skala nyeri
identifikasi respon nyeri secara nonverbal
- identifikasi faktor yang memperberat nyeri
- berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (teknik iamjinasi
Edukasi Teknik Nafas:
- menyedikan materi dan media
pendidikan kesehatan
- menjelaskan tujuan dan manfaat
teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
nafas
- Menganjurkan memposisikan
tubuh senyaman mungkin
- Menganjurkan klien menutup
mata dan berkonsentrasi penuh
- Mengajarkan melakukan
inspirasi dengan menghirup
udara melalui hidung secara
perlahan-lahan
- Mengajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan udara mulut
mencucu secara perlahan
- Mendemonstrasikan menarik
nafas selama 4 detik, menahan
nafas 2 detik dan
menghembuskan nafas selama 8
detik
Teknik distraksi
- Mengidentifikasi pilihan teknik
distraksi yang diinginkan
- Menggunakan teknik distraksi (mis.
Menonton televisi, aktivitas terapi)
- Menjelaskan manfaat dan jenis
terbimbing)
- fasilitasi istirahat dan tidur
- jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- kolaborasi dalam pemberian analgetik
- monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
- monitor efektifitas analgesic
- dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
- kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik
- anjurkan klien melakukan tarik nafas dalam
ketika nyeri
- anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan
tingkat energy, kemampuan, usia, tingkat
perkembangan
- anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
 distraksi bagi panca indera (mis.
Musik)
- Menganjurkan menggunakan
teknik sesuai dengan tingkat
energy, kemampuan, usia, tingkat
perkembangan
- Menganjurkan membuat daftar
aktivitas yang menyenangkan
- Menganjurkan berlatih teknik
distraksi

Terapi relaksasi
- Mengidentifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
- Memeriksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah, dan
suhu sebelum dan sesudah, latihan
- Memonitor renspons terhadap
terapi relaksasi
- Menciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
- Memberikan informasi tertulis
tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
- Menggunakan pakaian longgar
- Menggunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan berirama
- Menjelaskan tujuan, manfaat,
 batasan dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Music, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot
progresif)
- Menganjurkan mengambil posisi
nyaman
- Menganjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
- Menganjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang dipilih

Manajemen Gangguan Makanan: TGL 06-09-2021

Resiko Defisit Nutrisi b.d
Ketidakmampuan
mencerna makanan
- Memonitor asupan dan
keluarnya makanan dan cairan
serta kebutuhan kalori
- Menimbang berat badan secara
rutin
- Mendiskusikan perilaku makan
dan jumlah aktivitas fisik
(termasuk olahraga)
- Mendampingi klien ke kamar
mandi untun pengamatan
perilaku memuntahkan kembali
makanan
- Memberikan pengutan positif
terhadap keberhasilan target dan
perubahan perilaku
- Merencanakan program
pengobatan untuk perawatan
dirumah
S:
- Klien mengatakan masih mual
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
O:
- Porsi makan hanya di habiskan 2-3 makan
saja
- Klien masih tampak lemas
- Klien muntah 2x
- Klien tampak pucat
- Mukosa bibir
- Bising usus 28x/m
- BB: 62 kg
A: Resiko Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan
mencerna makanan
 - Mengajarkan pengaturan diet
yang tepat
- Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang target berat badan ,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
Manajemen Nutrisi:
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Mengidentifikasi makanan yang
disukai
- Mengidentifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
- Memonitor berat badan
- Melakukan oral hyegine
sebelum makan
- Menyajikan makanan secara
menarik dan suhu sesuai
- Memberikan makanan tinggi
serta untuk mencegah konstipasi
- Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Memberikan suplemen makanan
Edukasi Nutrisi:
- Mengidentifikasi kemampuan
dan waktu yang tepat menerima
informasi
- Menyiapkan materi dan media
P: Intervensi Dilanjutkan
- monitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori
- Timbang berat badan secara rutin
- diskusikan perilaku makan dan jumlah
aktivitas fisik (termasuk olahraga)
- dampingi klien ke kamar mandi untun
pengamatan perilaku memuntahkan kembali
makanan
- berikan pengutan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan perilaku
- encanakan program pengobatan untuk
perawatan dirumah
- ajarkan pengaturan diet yang tepat
- kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat badan , kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
- identifikasi status nutrisi
- identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- identifikasi makanan yang disukai
- identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
- monitor berat badan
- lakukan oral hyegine sebelum makan
- Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu sesuai
- berikan makanan tinggi serta untuk
mencegah konstipasi
 seperti jenis-jenis nutrisi, cara - berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
mengelola makanan protein
- Menjadwalkan pendidikan - berikan suplemen makanan
kesehatan sesuai kesepakan
- Memberikan klien dan keluarga
kesempatan untuk bertanya
- Menjelaskan kepada klien dan
keluarga alergi makanan,
makanan yang harus dihindari,
kebutuhan jumlah kalori,jenis
makanan yang dibutuhkan
pasien
- Mengajarkan cara melaksanakan
diet sesuai program
- Mendemonstrasikan cara
membersihkan mulut
- Mengajarkan pasien dan
keluarga memonitor asupan
kalori dan makanan
- Mengajarkan pasien dan
keluarga memantau kondisi
kekurangan nutrisi
- Menganjurkan
mendemonstrasikan cara
memberikan makan, menghitung
kalori, menyiapkan makanan
sesuai program diet

Manajemen Nyeri:
Nyeri Akut b.d Agen - Mengidentifikasi
Pencedara Fisik lokasi,karakteristik,durasi,
(prosedur operasi) frekuensi,kualitas dan intensitas
nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri
secara nonverbal
- Menidentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (teknik
iamjinasi terbimbing)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
- Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik
Pemberian Analgetik:
- Mengidentifikasi karakteristik
nyeri
- Mengidentifiksi alergi obat
- Mengidentifikasi kesesuaian
jenis analgesik
TGL 07-09-2021
S:
- Klien mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang
- Klien mengatakan memilih melakukan tarik
nafas dalam ketika nyeri
O:
- P: klien mengatakan nyeri perut bagian
kanan bawah atau bagian yang habis operasi
- Q: Klien mengatakan merasakn nyeri pada
bagian perut kanan bawah, terasa perih
seperti tertusuk-tusuk
- R: Klien mengatakan merasa nyeri di bagian
perut sebelah kanan bawah.
- S: skala nyeri 3
- T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul ,
sekitar 5 menit
- TD : 120/70 mmHg
o
- T : 36,5 C ,N : 80x/m
- RR : 24x/m
- Kesulitan tidur menurun
A: Nyeri Akut b.d Agen Pencedara Fisik (prosedur
operasi)
P: Intervensi Dilanjutkan
- identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,
 - Memonitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesic
- Memonitor efektifitas analgesic
- Mendokumentasikan respon
terhadap efek analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
- Berkolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik
Edukasi Teknik Nafas:
- menyedikan materi dan media
pendidikan kesehatan
- menjelaskan tujuan dan manfaat
teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
nafas
- Menganjurkan memposisikan
tubuh senyaman mungkin
- Menganjurkan klien menutup
mata dan berkonsentrasi penuh
- Mengajarkan melakukan
inspirasi dengan menghirup
udara melalui hidung secara
perlahan-lahan
- Mengajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan udara mulut
mencucu secara perlahan
frekuensi,kualitas dan intensitas nyeri
- identifikasi skala nyeri
identifikasi respon nyeri secara nonverbal
- identifikasi faktor yang memperberat nyeri
- berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (teknik iamjinasi
terbimbing)
- fasilitasi istirahat dan tidur
- jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- kolaborasi dalam pemberian analgetik
- monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
- monitor efektifitas analgesic
- dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
- kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik
- anjurkan klien melakukan tarik nafas dalam
ketika nyeri
-
 - Mendemonstrasikan menarik
nafas selama 4 detik, menahan
nafas 2 detik dan
menghembuskan nafas selama 8
detik
Resiko Defisit Nutrisi b.d Manajemen Gangguan Makanan:
Ketidakmampuan - Memonitor asupan dan
mencerna makanan keluarnya makanan dan cairan
serta kebutuhan kalori
- Menimbang berat badan secara
rutin
- Mendiskusikan perilaku makan
dan jumlah aktivitas fisik
(termasuk olahraga)
- Mendampingi klien ke kamar
mandi untun pengamatan
perilaku memuntahkan kembali
makanan
- Memberikan pengutan positif
terhadap keberhasilan target dan
perubahan perilaku
- Merencanakan program
pengobatan untuk perawatan
dirumah
- Mengajarkan pengaturan diet
yang tepat
- Berkolaborasi dengan ahli gizi
TGL 07-09-2021
S:
- Klien mengatakan nafsu makan bertambah
- Klien mengatakan mual-mual sudah
berkurang
O:
- Porsi makan yang diberikan dihabiskan ½
porsi
- Klien sudah tidak tampak lemas
- Muntah( -)
- Klien masih tampak pucat
- Bising usus: 20x/m
- BB:62 Kg
A: Resiko Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan
mencerna makanan
P: Intervensi Dilanjutkan
- monitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori
- Timbang berat badan secara rutin
 tentang target berat badan ,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
Manajemen Nutrisi:
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Mengidentifikasi makanan yang
disukai
- Mengidentifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
- Memonitor berat badan
- Melakukan oral hyegine
sebelum makan
- Menyajikan makanan secara
menarik dan suhu sesuai
- Memberikan makanan tinggi
serta untuk mencegah konstipasi
- Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Memberikan suplemen makanan
- diskusikan perilaku makan dan jumlah
aktivitas fisik (termasuk olahraga)
- dampingi klien ke kamar mandi untun
pengamatan perilaku memuntahkan kembali
makanan
- berikan pengutan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan perilaku
- encanakan program pengobatan untuk
perawatan dirumah
- ajarkan pengaturan diet yang tepat
- kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat badan , kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
- identifikasi status nutrisi
- identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- identifikasi makanan yang disukai
- identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
- monitor berat badan
- lakukan oral hyegine sebelum makan
- Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu sesuai
- berikan makanan tinggi serta untuk
mencegah konstipasi
- berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
- berikan suplemen makanan

Manajemen Nyeri:
Nyeri Akut b.d Agen - Mengidentifikasi
Pencedara Fisik lokasi,karakteristik,durasi,
(prosedur operasi) frekuensi,kualitas dan intensitas
nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri
secara nonverbal
- Menidentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (teknik
iamjinasi terbimbing)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
- Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik
Pemberian Analgetik:
- Mengidentifikasi karakteristik
nyeri
- Mengidentifiksi alergi obat
- Mengidentifikasi kesesuaian
jenis analgesik
TGL 08-09-2021
S:
- Klien mengatakan nyeri pada abdomen
kanan bawah sudah berkurang
- Klien mengatakan memilih melakukan tarik
nafas dalam ketika nyeri
-
O:
- Wajah klien tampak rileks
- Meringisi menurun
- Gelisah menurun
- Klien tampak sudah tidak kesulitan tidur
- N: 80x/m,TD: 120/80mmHg
- Skala nyeri: 1
A: Nyeri Akut b.d Agen Pencedara Fisik (prosedur
operasi)
P: Intervensi Dihentikan
 - Memonitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesic
- Memonitor efektifitas analgesic
- Mendokumentasikan respon
terhadap efek analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
- Berkolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik

Edukasi Teknik Nafas:

- menyedikan materi dan media
pendidikan kesehatan
- menjelaskan tujuan dan manfaat
teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
nafas
- Menganjurkan memposisikan
tubuh senyaman mungkin
- Menganjurkan klien menutup
mata dan berkonsentrasi penuh
- Mengajarkan melakukan
inspirasi dengan menghirup
udara melalui hidung secara
perlahan-lahan
- Mengajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan udara mulut
mencucu secara perlahan
 - Mendemonstrasikan menarik
nafas selama 4 detik, menahan
nafas 2 detik dan
menghembuskan nafas selama 8
detik

Manajemen Gangguan Makanan:

Resiko Defisit Nutrisi b.d
Ketidakmampuan
mencerna makanan
- Memonitor asupan dan
keluarnya makanan dan cairan
serta kebutuhan kalori
- Menimbang berat badan secara
rutin
- Mendiskusikan perilaku makan
dan jumlah aktivitas fisik
(termasuk olahraga)
- Mendampingi klien ke kamar
mandi untun pengamatan
perilaku memuntahkan kembali
makanan
- Memberikan pengutan positif
terhadap keberhasilan target dan
perubahan perilaku
- Merencanakan program
pengobatan untuk perawatan
dirumah
- Mengajarkan pengaturan diet
yang tepat
- Berkolaborasi dengan ahli gizi
TGL 08-09-2021
S:
- Klien mengatakan nafsu makan bertambah
- Klien mengatakan tidak mual-mual lagi
O:
- Porsi makan yang diberikan dihabiskan
- Frekuensi makan 3x (membaik)
- Bising usus: 20x/m
- Membrane mukosa membaik
- BB: 62 Kg
A: Resiko Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan
mencerna makanan
P: Intervensi Dihentikan
 tentang target berat badan ,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
Manajemen Nutrisi:
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Mengidentifikasi makanan yang
disukai
- Mengidentifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
- Memonitor berat badan
- Melakukan oral hyegine
sebelum makan
- Menyajikan makanan secara
menarik dan suhu sesuai
- Memberikan makanan tinggi
serta untuk mencegah konstipasi
- Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Memberikan suplemen makanan