ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

A DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAPASAN (TB PARU) DI RUANG ISOLASI KELAS III
BLUD RSUD KOTA BAUBAU

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk/ Jam : 18Maret 2020/10.00 WITA

Tanggakl Pengkajian/Jam : 21Maret 2020/ 08.00 WITA

Ruang Rawat : Isolasi

No RM : 074374

Diagnosa Medis : TB Paru

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan: SMA
Alamat : Pasar Wajo
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Buton/Indonesia
Bahasa yan digunakan : Bahasa Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
b. Identitas Penanggung Jawab Klien
Nama : Ny. W
Umur :60 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD

2. Keluhan Utama : Demam + Batuk Berdahak

3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk Rumah Sakit diantar oleh keluarga pada tanggal 20Maret 2020 pukul 13.24
WITA dengan sesak napas yang dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22-03-2020 pukul 08.00 WITA klien
mengatakan sesak napas sudah berkurang, namun sesak bertambah ketika beraktivitas.

26
 Badan terasa panas, mual, nafsu makan berkurang, muntah (-), badan terasa lemah sejak
± 2 minggu sampai saat ini, batuk berdahak (+), serta nyeri pada perut dengan:
P: Adanya Distensi Abdomen
Q: Nyeri seperti di iris-iris/tersayat-sayat,bertambah nyeri ketika batuk
R: Lokasi nyeri terbatas pada perut kanan atas
S : Skala nyeri 1-10 = 5 (skala Sedang)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
- Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS sebelumnya dengan penyakit yang
sama ataupun penyait lainnya.
- Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit TB dan berobat ke dokkter praktek,
klien minum obat selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh.
- Tidak ada riwayat alergi terhadap obat dan makanan.
- Klien mempunyai kebiasaan merokok sejak usia muda dan berhenti merokok + 5
tahun yang lalu sejak menderita penyakit TB Paru.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Klien mengatakan bahwa ibunya menderita penyakit yang sama yaitu TB Paru dan
sementara dalam proses pengobatan.
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti DM, penyakit
jantung dan penyakit lainnya
- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai alergi baik obat-obatan maupun
makanan.

Genogram:

? ? ? ?

600

35
3 32

27
Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Ikatan Perkawinan

= Tinggal Serumah

X = Meninggal

? = Umur tidak diketahui

6. Pengkajian Fungsional Pola Gordon

a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Klien mengatakan kesehatan sangat penting
2. Klien mengatakan sakit sangat tidak menyenangkan
3. Klien mengatakan akibat sakit yang dideritanya akktivitas sehari- hari menjadi
terganggu
4. Klien mengatakan aan berobat sampai tuntas agar bisa menjalankan aktivitas
sehari-hari seperti biasanya tanpa bantuan.
b. Pola Nutrisi
1. Antropometri
Berat Badan : 43 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT (Indeas Masa Tubug : 15,79 (kategori Kurus)
2. Biochemical
WBC : 14,3
HB : 10,8 g/dl
GDS : 80 mg/dl
PLT : 147.103/dl
Ureum : 32,1
Creatinin : 1,2
3. Clinical
Mukosa bibir : Lembab
Konjungtiva : Tidak anemis (merah muda)
Sclera : Tidak ikterus
Turgor Kulit : menurun
Ekstremitas : Tidak edema

28
4. Diet

No Pola Di Rumah Di Rumah Sakit

Kebiasaan
 Nutrisi
1.  Makan 3x Sehari 3x sehari
 Jenis Nasi, Ikan, Sayur Nasi, ikan, sayur
 Jumlah 1 porsi tidak habis 1-5 sendok
 Keluhan Mual, nyeri perut Mual, nyeri perut
2.  Minum
 Jumlah ± 2 liter ± 0,5 Liter
 Jenis Air Putih Air Putih
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

5. Pola Eliminasi

No Pola Eliminasi Di Rumah Di Rumah Sakit

1.  BAB
 Frekuensi 1 x sehari Selama dirawat
 Konsistensi Padat belum pernah BAB
 Warna Kuning kecoklatan
 Bau khas feses
 Keluhan -
2.  BAK
Frekuensi 4-5 kali/hari Terpasang kateter
Warna Kuning Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Jumlah ± 1000 cc ± 40 cc/ Jam
Keluhan Tidak ada keluhan

6. Pola Aktivitas dan Latihan

No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Mandi Mandiri Selama dirawat belum pernah mandi
2. Berpakaian Mandiri Dibantu saudara
3. Makan Mandiri Mandiri
4. Toileting Mandiri Terpasang Kateter
5. Berdandan Mandiri Belum pernah berdandan seperti
menyisir rambut
7. Personal Hygiene

29
 No Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Mandi 2x sehari Belum pernah mandi
2. Keramas 1x sehari Belum pernah keramas
3. Sikat gigi 2x sehari Kumur-kumur sehabis makan
4. Potong kuku 1x sebulan Kuku masih pendek dan bersih

8. Pola Tidur dan Istirahat

No Pola Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Tidur siang + 1 jam Belum pernah tidur siang
2. Tidur malam + 7 jam + 5 jam
3. Gangguan Tidakk ada Batuk, nyeri perut dan
gangguan sering terjaga

9. Pola Perseptual
Penglihatan : Kedua bola mata normal melihat, klien dapat membedakan
warna, tidak memakai kaca mata.
Pendengaran : Tidak ada kelainan pada pendengaran, Klien dapat
mendengarkan percakapan dn mendengarkan tes detak jarum
jam.
Penciuman : Penciuman baik, klien dapat membedakan bau yang dikenali
klien seprti parfum,balsem.
Pengecapan : Baik, klien masih dapat membedakan rasa asam, asin, manis
dan pahit.
10. Pola Persepsi Diri
1. Status emosi : - Klien mampu mengendalikan emosinya
- Klien tampak tegang
2. Konsep diri :
Body Image : Klien mengetahui kondisi penyakitnya bisa menularkan ke orang
lain.
Peran : -Klien seorang bujang, dalam kesehariannya ia bekerja
mengumpulkan uang untuk membantu ibunya.
-Setelah sakit klien tida bisa membantu ibunya lagi.
Ideal diri : Sikap klien masih sesuai standar prilaku.
Hagra diri : Klien merasa sangat dihargai dalam keluarganya karena selama
opname keluarga klien selalu mendampingi dan memberi support
untuk kesembuhannya.
11. Pola Peran dan Hubungan
- Dalam kesehariannya klien mencari nafkah untuk membantu ibunya tetapi
setelah sakit perannya tidak bisa dijalani

30
 - Hubungan klien dengan keluarga sebelum dan setelah sakit tidak berubah,
tetap harmonis.

12. Pola Seksualitas Reproduksi

- Klien seorang bujang berumur 32 tahun
- Klien tinggal serumah dengan ibunya.
13. Pola Manajemen dan Koping Stres
- Setiap ada masalah dalam keluarga biasanya dibicarakan secara kekeluargaan
- Jikaklien merasa stres biasanya mengalihkan stres dengan melakukan
kegiatan-kegiatan yg disenangi seperti memancing ikan dan berkumpul dengan
teman-teman.
14. Sistem Nilai dan Kepercayaan
- Sewaktu sehat klien rajin sholat 5 waktu.
- Kegiatan ibadah yang sering dilakukan adalah puasa di bulan Romadhan.
- Saat ini klien tidak melaksanakan sholat 5 waktu.

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4, V5, M6
TTV : TD : 130/90 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Pernapasan : 24 x/ menit
Suhu : 39o C
Keadaan Umum : batuk tidak efektif, tampak lemah, merintih kesakitan dan ekspresi
wajah meringis
b. -Kepala
Inspeksi : >Bentuk Kepala Mesochepal
, warna rambut hitam,distribusi merata, tidak tampak adanya lesi dan
pembengkakkan.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa.

-Mata
Inspeksi: >Mata simetris kiri dan kanan
>Tidak tampak edema palpebra
>Sclera tidak ikterus
>Konjungtiva kemerahan
Palpasi: -

31
 -Telinga
Inspeksi : >Telinga simetris kiri dan kanan
>Tidak tampak adanya peradangan
>Gendang telinga utuh
Palpasi :>Tidak ada nyeri tekan
> Tidak teraba adanya massa/peradangan
-Hidung
Inspeksi : >Lubang hidung simetris kiri dan kanan
>Tidak ada perdarahan hidung
>Tampak adanya secret pada kedua hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus
-Mulut : >Jumlah gigi utuh
>Tampak adanya karies gigi
>Tidak adanya peradangan gusi
Tenggorokan:
Inspeksi : >Tidak tampak peradangan tonsil, faring dan kelenjar tiroid
>Tidak tampak peninggian vena jugularis
Palpasi :> Tidak teraba pembesaran limfe
>Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

c. Thoraks

- Paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris iri dan kanan

Palpasi : Ekspansi dada simetris kiri dan kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi :> Ronchi +/+

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak pada ICS 5 mid claviula kiri

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavikula kiri

Perkusi : Pekak

Auskultasi : >Bunyi jantung Lub-Dub

> Irama jantung reguler

> Tidak ada bunyi jantung tambahan seperti mur-mur

32
 dan gallop

d. Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar

Palpasi : Nyeri tekan pada perut kanan atas

Auskultasi : Peristaltik usus 6 x/ menit

Perkusi : Bunyi timpani

e. Estremitas

Inspeksi : Tampak terpasang infus pada tangan kanan

Kekuatan otot :44

4 4
Akral hangat
CRT < 2 detik
f. Genetalia : Tampak terpassang kateter
g. Integumen :
 Kulit tampak bersih, tidak ada ruam di semua permukaan kulit
 Kulit terba hangat
 Turgor kulit kering
8. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium tanggal 19-03-2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

WBC 14,3 103/ul

HGB 10,8 g/dl
RBC 3,47
HCT 25,6
PLT 147 103/ul
GDS 80

9. Program terapi
IVFD RL 20 tetes / menit
Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV
Injeksi Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Injeksi Dexamethason 5 mg/8 jam/IV
Injekksi Antrain 1 gr/8 jam/IV

33
 OAT/ hari/Oral

Pengelompokan Data
a. Data Subyektif:
1. Klien mengatakan batuk berdahak
2. Klien mengatakan sesak napas sudah berkurang
3. Klien mengatakan demam
4. Klien mengatakan mual
5. Klien mengatakan nafsu makan berkurang
6. Klien mengatakan sesaknapas bertambah bila beraktivitas
7. Klien mengatakan merasa lemah sejak ± 2 minggu sebelum masuk RS sampai saat ini
8. Klien mengatakan nyeri perut
P: Adanya distensi abdomen
Q: Nyeri seperti diiris-iris, bertambah nyeri ketika batuk
R: Lokasi pada perut kanan atas
S: Skala 1-10 = 5 (nyeri sedang)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul

b. Data Obyektif
1. Klien tampak batuk tidak efekktif
2. Ronchi +/+
3. Kulit teraba hangat
4. Klien tampak merintih kesakitan
5. Ekspresi wajah meringis
6. Klien tampak tegang
7. Klien tampak mual/ingin muntah
8. Turgor kkulit menurun
9. KU lemah
10. Kekuatan otot 4 4
4 4
11. IMT: 15,79 (kategori kurus)
12. TTV: TD = 130/90 mmHg
HR = 100x/ menit
RR = 24 x/ menit
T = 39oC

Analisa Data
No Data Subyekti Etiologi Masalah

34
1. DS:- Klien Mengatakan sesak Ketidakefektif
Mikobacterium Tuberkulosa
napassudah berkurang an bersihan
- Klien mengatakan batuk jalan napas
Menetap dijaringan paru
berdahak

Peradangan bronkus
DO: -Klien tampak batuk tidak efektif
-Klien tampak agak sesak Pertahanan primer tidak
-Ronchi +/+ adekuat

Pembentukkan tuberkel

Kerusakan membran alveolar

Produksi sputum berlebih

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas

2. DS: Klien mengatakan demam Hipertermia

Mikobacterium Tuberkulosa

Do:-Kulit teraba hangat

Masuk lewat jalan napas
-Temperatur: 39o C

Menetap dijaringan paru

Pengeluaran zat Pirogena

Mempengaruhi hipothalamus

Mempengaruhi sel point

Hipertermia
3. Ds:-Klien mengatakan nyeri perut Mikobakterium tuberkulosa Nyeri akut
P: Adanya distensi abdomen
Q: Nyeri seperti diiris-iris / berta Produk sputum berlebihan
mbah nyeri ketika batuk
R: Lokasi nyeri pada perut kanan Batuk menetap/terus-
atas menerus
Do:-Klien tampak merintih kesakitan
-Ekspresi wajah meringis Distensi abdomen
-Klien tampak tegang

35
 Merangsang ujung-ujung
syaraf sekitar untuk
mengeluarkan bradikinin
dan serotinin

Impuls disampaikan kke

syaraf-syaraf aferen
simpatis

Menghasilkan substansi P
(di MS)

Thalamus

Serat syaraf eferen

hipothalamus

Dipersepsikan nyeri
4. DS: -Klien mengatakan mual Produk sputum berlebihan Ketidakseimba
-Klien mengatakan nafsu ngan Nutrisi
Batuk menetap/terus-
makan berkurang menerus kurang dari
-Klien mengatakan nyeri perut kebutuhan
DO: -Klien tampak mual/ingin muntah Distensi abdomen tubuh
-Turgor kulit menurun
-KU lemah Mual,muntah
-IMT: 15,79 (kategori kurus)
Intake nutrisi kurang

5. DS: -Klien mengatakan sesak napas
Bertambah ketika berakktivitas
-Klien mengatakan merasa lemah
Sejak ± 2 minggu sebelum
Masuk RS sampai saat ini
DO: -TTV: TD= 130/90 mmHg
HR= 100x/menit
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Intake nutrisi kurang+Suplai Intoleransi
oksigen yang tidak aktivitas
seimbang
Tubuh kurang nutrisi dan
oksigen
Tubuh keletihan(cepat

36
 RR= 24x/menit capek)
-KU lemah
-Kekuatan otot 4 4 Intoleransi aktivitas
4 4

Prioritas Masalah

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. 21-03-2020 Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas 1
jaringan akibat tindakan operasi
2. 21-03-2020 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan 2
efek tekanan akibat trauma dan bedah perbaikan/insisi
post-operasi
3. 21-03-2020 Hambatan mobilita fisik berhubungan dengan 3
kelemahan dan nyeri, akibat terputusnyaa kontinuitas
jaringan dan immobilisasi post-operasi
4 21-03-2020 Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan 4
akibat prosedur invasif/tindakan operasi dan adanya
proses inflamasi luka pos-operasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum

yang ditandai dengan:
DS:- Klien Mengatakan sesak napas sudah berkurang
- Klien mengatakan batuk
berdahak
DO: -Klien tampak batuk tidak efektif
-Klien tampak agak sesak
-Ronchi +/+
2. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan:
DS: Klien mengatakan demam
Do:-Kulit teraba hangat
-Temperatur: 39o C
3. Nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi abdomen yang ditandai dengan:
Ds:-Klien mengatakan nyeri perut
P: Adanya distensi abdomen
Q: Nyeri seperti diiris-iris / berta
mbah nyeri ketika batuk

37
 R: Lokasi nyeri pada perut kanan atas
Do:-Klien tampak merintih kesakitan
-Ekspresi wajah meringis
-Klien tampak tegang
4. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubunggan dengan intake
inadekuat yang ditandai dengan:
DS: -Klien mengatakan mual
-Klien mengatakan nafsu
makan berkurang
-Klien mengatakan nyeri perut
DO: -Klien tampak mual/ingin muntah
-Turgor kulit menurun
-KU lemah
-IMT: 15,79 (kategori kurus)
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan ketidakseimbangan antara suplay
dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan:
DS: -Klien mengatakan sesak napas
Bertambah ketika berakktivitas
-Klien mengatakan merasa lemah
Sejak ± 2 minggu sebelum
Masuk RS sampai saat ini

DO: -TTV: TD= 130/90 mmHg

HR= 100x/menit
RR= 24x/menit
-KU lemah
-Kekuatan otot 4 4
4 4

38
39
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC (Tujuan) NIC (Intervensi) Rasional

Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji fungsi pernapasan: bunyi 1. Penurunan bunyi napas
bersihan jalan napas keperawatan selam 3x 24 napas,kecepatan, irama, kedalama, dan indikasi atelektasis,
berhubungan dengan jam diharapkan bersihan penggunaan otot eksesori. ronchi indikasi
peningkatan produksi jalan napas kembali efektif 2. Beri posisi semi fowler atau fowler akumulasi
sputum dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan intake cairan/oral minimal 2000 secret/ketidakmampua
1. Klien dapat ml/hari kecuali kontra indikasi n membersihkan jalan
mendemonstrasian batuk 4. Edukasi tehnik batuk efekktif dan latih napas napas sehingga otot
efektif dan suara napas dalam aksesori digunakan dan
yang bersih. 5. Kolaborasi dengan medis dalam perikan obat kerja pernapasan
2. Menunjukan prilaku untu agen mukolitik, bronkodilator, kortikostiroid meningkat
memperbaiki jalan napas sesuai indikas 2. Meningkatkan
3. Mampu mengidentifikasi ekspansi paru, ventilasi
dan mencegah faktor yang maksimal membuka
dapat menghambat jalan area atelektasis dan
napas. peningkatan gerakkan
sekret agar mudah
dikeluarkan.
3. Membantu
mengencerkan sekret

40
 sehingga mudah
dikeluarkan.
4. Meningkatkan
ekspansi paru, ventilasi
maksimal membuka
area atelektasis dan
peningkatan gerakkan
sekret agar mudah
dikeluarkan.
5. Menurunkan
kekentalan sekret
lingkaran ukuran
lumen trakeabronkial,
berguna jika terjadi
hipoksemia, pada
kovitas yang luas.
2. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji suhu tubuh klien. 1. Mengetahui
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 2. Beri kompres pada lipat paha dan aksila peningkatan suhu
proses inflamasi jam diharapkan suhu tubuh 3. Pertahankan pemberian cairan intra vena tubuh dan
kembali normal dengan 4. Beri/anjurkan klien untuk banyak minum air memudahkan
kriteria hasil: putih ± 2000 ml / hari (sesuai toleransi). intervensi.
1. Suhu tubuh dalam ren 5. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian 2. Tindakan kompres
tang normal (36-37o C) tipis dan mudah menyerap keringat. dapat mengontrol

41
 2. HR dan RR dalam rentang 6. Kolaborasi dengan medis dalam
normal
3. Tidak ada perasaan pusing
3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindaan 1. Lakukan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24
adanya distensi jam diharapkan nyeri dapat
abdomen berkurang atau terkontrol
dengan kriteria hasil:
perpindahan panas.
pemberianantipiretik. 3. Cairan infus dapat
mengganti cairan
tubuh yang hilang
akibat evaporasi
4. Untuk mengganti
cairan tubuh yang
hilang aibat evaporasi.
5. Pemberian rasa
nyaman dan pakaian
yang tipis mudah
menyerap keringat dan
tidak merangsang
peningkatan suhu
tubuh.
6. Cairan dan anti pireti
untu menurunkan
panas tubuh pasien.
pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui skala nyeri
komprehensif termasuk lokasi, dan memudahkan
karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, dan penentuan intervensi
faktor presipitasi. 2. Membantu dalam
2. Observasi reaksi non verbal dan mengidentifikasi
42
 1. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan. derajat
dengan tehnik non 3. Atur posisi pasien yang nyaman. ketidaknyamanan.
farmakologi 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi napas 3. Posisi yang nyaman
2. Melaporan nyeri dalam. akan membantu
berkurang dengan 5. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian memberi kesempatan
menggunakan manajemen analgetik sesuai indikasi untuk relaksasi.
nyeri 4. Membantu/mengontrol
3. Mampu mengenali nyeri mengalihkan rasa
(skala, intensitas, nyeri,memusatkan
frekuensi dan tanda nyeri) kembali perhatian dan
4. Ekspresi wajah ceria meningkatkan koping.
5. Obat analgetik dapat
membantu mengurangi
nyeri pasien.
4. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Catat status nutrisi klien: turgor kulit, timbang 1. Untuk mendefinisikan
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 berat badan, kemampuan menelan, adanya derajat masalah dan
kebutuhan tubuh jam diharapkan nutrisi bising usus, riwayat mual/muntah. intervensi yang tepat.
berhubungan dengan adekuat dengan kriteria 2. Kaji ulang pola diet klien yang disukai /tidak 2. Membantu intervensi
intake inadekuat hasil: disukai kebutuhan yang
1. Adanya peningkatan berat 3. Anjurkan bedrest. spesifik meningkatkan
badan sesuai dengan 4. Edukasi tentang manfaat oral hygiene. intake diet klien.
tujuan. 5. Anjurkan makan sedikit dan sering dengan 3. Membantu menghemat
2. Berat badan ideal sesuai makanan tinggi protein dan karbohidrat. energi khusus saat

43
 dengan tinggi badan. 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk demam terjadi
3. Adanya peningkatan menentukan komposisi makanan. peningkatan metabolik.
fungsi pengecapan. 7. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian 4. Meningatkan
obat penekan produksi asam lambung dan pengetahuan tentang
antiemetik manfaat oral hygiene.
5. Memaksimalkkan
intake nutrisi dan
menurunkan iritasi
gaster.
6. Memberikan bantuan
dalam perencanaan
diet dengan nutrisi
adekuat untuk
kebutuhan metabolik
dan diet.
7. Dapat mencegah
munculnya gejala-
gejala gangguan
pencernaan.
5. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi respon klien terhadap aktifitas, catat 1. Menetapkan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 adanya dispnea, peningatan kemampuan/kebutuhan
keletihan dan jam diharapkan mampu kelemahan/keletihan. klien, memudahkan
ketidakseimbangan melakukan aktifitas dalam 2. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas pemilihan intervensi.

44
 antara suplay dan batas yang ditoleransi
kebutuhan oksigen dengan kriteria hasil:
1. Berpartisipasi dalam
aktifitas fisik tanpa
disertai peningatan
tekanan darah, nadi dan
RR.
2. Mampu melakukan
aktifitas sehari-hari (ADL)
secara mandiri
secara bertahap sesuai kemampuan. 2. Melatih kemampuan
3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana beraktifitas.
pengobatan dan perlunya keseimbangan 3. Menurunkan stres dan
aktifitas dan istirahat. rangsangan berlebihan.
4. Libatkan keluarga dalam membantu ADL 4. Meminimalkan
klien dan membantu klien beraktifitas kelelahan dan
membantu
keseimbangan suplay
dan kebutuhan osigen.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

PERAWATAN HARI I

NO DX Hari/Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Paraf Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektif Senin, 21/03/2020 Senin, 21/03/2020
an bersihan 08.15 1. Mengkaji fungsi pernapasan 13.00 S:- Klien mengatakan masih
jalan napas Hasil: batuk
 Klien tampak batuk tidak efektif. - -Klien mengatakan
 Ronchi +/+ sesak

 RR: 24 x/menit sudah berkurang

08.30

45
 2. Mengatur posisi klien semi fowler O: - Klien tampak batuk
Hasil: - Klien tampak agak
 Klien mengatakan lebih nyaman sesak
 Klien mengatakan A: Masalah belum
08.35 sesak lebih berkurang lagi teratasi
3. Menganjurkan pasien banyak minum air putih P: Intervensi 1-5
Hasil: dilanjutkan.

 Klien mengatakan bersedia minum banyak air

4. Mengajarkan pasien tentang teknik batuk efektif
dan latihan napas dalam.
08.40 Hasil:
 Klien tampak paham dan bisa mempraktekkan
sesuai yang di ajarkkan
5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik.
 Injeksi Ceftriaxon 1 gr/IV
09.00

2. Hipertermia Senin, 21/03/2020 Senin, 21/03/2020

berhubungan 08.15 1. Mengukur suhu tubuh klien 16.00 S: Klien mengatakan
dengan proses Hasil: 39o C Panas berkurang
inflamasi 08.25 2. Memberi kompres pada lipat paha dan aksila O: -Kulit teraba hangat
Hasil: -S: 37,8o C
 Klien mengatakan lebih nyaman ketika A: Masalah belum

46
 dikompres teratasi
3. Mempertahankan pemberian cairan intra vena P: Intervensi 1-6
Hasil: dilanjutkan
08.45  Infus RL 20 Tetes/menit
4. Menganjurkan klien untuk banyak minum air
putih
Hasil:
08.50  Klien minum air hangat ± 2 gelas
5. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian tipis
dan mudah menyerap keringat.
Hasil:
09.10  Klien tampak mengganti pakaian dengab
pakaian tipis dan mudah menyerap keringat.
6. Kolaborasi: Pemberian antipiretik.
Hasil:
 Injeksi Antrain 1 gr/ IV
7. Mengobservasi kembali suhu tubuh klien
Hasil:
13.00  Klien mengatakan panas berkurang
 Kulit masih teraba hangat
 Suhu: 37,8o C

47
 16.00
3. Nyeri akut Senin, 21/03/2020 Senin, 21/03/2020
09.30 1. Mengkaji nyeri secara komprehensifHasil: 16.00 S: Klien mengatakan
Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas masih nyeri dengan
hilang timbul seperti diiris-iris bertambah nyeri skala: 4
ketika batuk dengan skala nyeri sedang (skala 5). O: - Klien tampak
2. Mengobservasi reaksi non verbal dan meringis
ketidaknyamanan. -Ekspresi wajah
09.35 Hasil: tegang
 Klien tampak merintih A: Masalah belum
 kesakitan terasi

 Ekspresi wajah meringis P: Intervensi 1-5

3. Mengatur posisi klien dengan semi fowler. dilanjutkan

Hasil:
 Klien mengatakan lebih nyaman
10.00
dengan posisi yang diberikan
4. Mengajarkan teknik distraksi dan
relaksasi napas dalam
Hasil:
 Klien dapat mempraktekkan teknik
10.05
relasasi napas dalam
 Klien dapat melakukan teknik berbincang

48
 dengan perawat dan keluarga
5. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian
pemberian analgetik
sesuai indikasi
Hasil:
11.00 Injeksi ketorolak 30 mg/IV
4. Ketidakseimba Senin, 21/03/2020 Senin, 21/03/2020
ngan nutrisi 09.40 1. Mengkaji pola diet pasien termasuk makanan 16.00 S: - Klien mengatakan masih mual
kurang dari kesukaan / tidak disukai - Klien mengatakan tidak ada nafsu
kebutuhan Hasil: makan
tubuh  Klien mengatakan tidak ada nafsu makan O: - Klien tampak mual/ingin muntah
 Klien mual saat makan - IMT: 15.79
2. Menganjurkan klien makan sedikit-sedikit A: Masalah belum teratasi
10.30 dengan frekuensi sering P: intervensi 1-5 dilanjutkan
Hasil:
 Klien bersedia makan sesuai anjuran
3. Edukasi tentang manfaat oral hygiene
10.40 Hasil:
 Klien paham dan bersedia mebersihkan mulut,
gigi, dan lidah
4. Menganjurkan klien untuk bedrest
10.45
Hasil:

49
 10.50 5. Klien bersedia untuk istirahat.
11.00 6. Kolaborasi pemberian obat penekan produksi
asam lambung
Hasil:
 Injeksi ranitidin 50 mg/IV
16.00 7. Mengakaji kembali pola nutrisi
Hasil:
Klien mengatakan mual berkurang
Klien mengatakan bisa menghabiskan ½ poersi
yang diberikan
8. IMT: 15,79
5. Intoleransi Senin, 21/03/2020 Senin, 21/03/2020
aktivitas 10.15 1. Mengobservasi respon klien terhadap aktivitas, 16.00 S: Klien mengatakan masih agak
catat adanya dispnoe, peningkatan sesakbila beraktivitas
kelemahan/kelelahan O: - KU lemah
Hasil: -Kekuatan otot 4 4
 Klien nampak kelelahan dan agak sesak setelah 4 4
dari WC -TD: 140/90
10.20 2. Menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana -HR: 94x/menit
pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas -RR: 24x/ menit
dan istirahat. A: Masalah belum
Hasil: teratasi
P:Intervensi dilanjutkan

50
  Klien paham dengan penjelasan yang diberikan.
10.25 3. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas
secara bertahap.
Hasil:
 Klien bersedia mengikuti sesuai anjuran
4. Melibatkan keluarga dalam membantu klien
10.35 beraktifitas.
Hasil:
 Keluarga selalu membantu dalam pemenuhan
ADL klien.
5. Mengkaji ulang aktivitas klien
16.00 Hasil:
 Klien mengatakan masih sesak bila beraktivitas
 KU lemah
 TD: 140/90
 HR: 94x/menit
 RR: 24x/menit
 Kekuatan otot 4 4
44

PERAWATAN HARI II

51
NO DX Hari/Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Paraf Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Ketidakefektif Selasa, 22/03/2020 Selasa,22/03/2020

an bersihan 08.10 1. Mengkaji fungsi pernapasan 13.00 S: - Klien mengatakan batuk

jalan napas Hasil: berkurang
 Klien tampak batuk efektif. - -Klien mengatakan
 Ronchi +/+ lendir berkurang

 RR: 22 x/menit -Klien mengatakan

08.15 tidak sesak
2. Mengatur posisi klien semi fowler
Hasil:
 Klien mengatakan nyaman dengan posisi O: - Klien tampak batuk

setengah duduk efekktif

08.20 - Ronchi +/+
3. Menganjurkan klien banyak minum air putih
Hasil: A: Masalah belum

 Klien mengatakan telah minum air putih sesuai teratasi

anjuran P: Intervensi

4. Menganjurkan klien untuk memanfaatkan dilanjutkan.

08.25
batukefektif bila batuk
Hasil:
 Klien mengatakan batuk efektif dapat
mengeluarkan banyak lendirnya.
5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik.
09.00

52
  Injeksi Ceftriaxon 1 gr/IV
13.00 6. Mengkaji ulang fungsi pernapasan
Hasil:
 Klien mengatakan batuk berkurang
 Klien mengatakan lendir berkurang
 Klien mengatakan tidak sesak
 Ronchi +/+
 Tampak klien batu efektif
2. Hipertermia Selasa, 22/03/2020 Selasa, 22/03/2020

berhubungan 09.40 1. Mengukur suhu tubuh klien 15.00 S: -Klien mengatakan

dengan proses Hasil: 37,6o C sudah tidak panas
inflamasi 09.50 2. Mempertahankan pemberian cairan intra vena -Klien mengatakan
Hasil: perasaannya lebih
 Infus RL 20 Tetes/menit nyaman
3. Menganjurkan klien banyak minum air putih O: -Kulit tidak teraba
09.55 Hasil: hangat lagi
 Klien mengatakan telah banyak minum air putih -S: 36,7o C
sesuai anjuran. A: Masalah teratasi
4. Kolaborasi: Pemberian antipiretik. P: Intervensi dihentikan
Hasil:
10.00
 Injeksi Antrain 1 gr/ IV
5. Mengobservasi kembali suhu tubuh klien

53
 Hasil:
16.00  Klien mengatakan sudah tidak panas
 Klien mengatakan lebih nyaman
 Kulit tidak teraba hangat lagi
 T: 36,7

3. Nyeri akut Selasa, 22/03/2020 Selasa, 22/03/2020

10.30 1. Mengkaji skala nyeri 15.00 S: -Klien mengatakan
Hasil: sudah tidak nyeri
Klien mengatakan nyeri berkurang yaitu skala 2. -Klien mengatakan
2. Mengatur posisi pasien semi fowler mengontrol nyeri
10.35 Hasil: dengan tehnik
 Klien mengatakan nyaman dengan posisi yang napas dalam dan
diberikan. berbincang-bincang
3. Menganjurkan klien tetap memanfaatkan tehnik dengan keluarga
10.40 non farmakologi untuk mengalihkan nyeri O: - Klien tampak
Hasil: tenang
 Klien mengatakan selalu menggunakan tehnik A: Masalah teratasi
napas dalam sesuai yang diajarkan. P: Intervensi dihentikan
 Klien tampak memanfaatkan tehnik distraksi
dengan berbincang dengan keluarganya.
4. Kolaborasi pemberian analgetik

54
 sesuai indikasi
Hasil: Injeksi ketorolak 30 mg/IV
5. Mengkaji ulang skala nyeri
11.00 Hasil:
- Klien mengatakan sudah tidak nyeri
- Kien mengatakan mengontrol nyeridengan
15.00 tehnik napas dalam dan berbincang dengan
keluarga
- Ekspresi wajah tenang
4. Ketidakseimba Selasa, 22/03/2020 Selasa, 22/03/2020

ngan nutrisi 09.30 1. Mengkaji pola makan klien 16.00 S: - Klien mengatakan masih mual
kurang dari Hasil: - Klien mengatakan tidak ada nafsu
kebutuhan  Klien mengatakan tidak ada nafsu makan makan
tubuh  Klien mengatakan malas makan O: - Klien tampak mual/ingin muntah

 Klien mengatakan masih mual - IMT: 15.79

2. Memberi klien makan sedikit-sedikit dengan A: Masalah belum teratasi

frekuensi sering P: intervensi dilanjutkan

11.30
Hasil:
 Klien menghabiskan makanan ½ porsi yang
diberikan
 Klien tampak mual
3. Mengingatkan kembali tentang manfaat oral

55
 12.00 hygiene
Hasil:
 Klien mengatakan telah menyikat gigi
 Gigi klien tampak bersih
4. Menganjurkan klien untuk banyak istirahat
12.50 Hasil:
 Klien tampak berbaring/istirahat
5. Kolaborasi pemberian obat penekan produksi
asam lambung dan antiemetik
13.00 Hasil:
 Injeksi ranitidin 50 mg/IV
6. Mengkaji kembali pola nutrisi
Hasil:
- Klien mengatakan mual berkurang
16.00 - Klien mengatakan bisa menhabiskan ½ porsi
yang diberikan
- IMT: 15,79
5. Intoleransi Selasa, 22/03/2020 Selasa, 22/03/2020

aktivitas 11.40 1. Mengobservasi respon klien terhadap aktivitas 15.30 S: Klien mengatakan
Hasil: masih lemah
 Klien mengatakan tidak sesak Klien mengatakan
 Klien mengatakan masih lemah tidak sesak

56
  Kekuatan otot: 5 5 O: - KU lemah
5 5
11.55 3. Menganjurkan pesian untuk melakukan aktivitas -Kekuatan otot 4 5
secara bertahap 4 4
Hasil: -TD: 130/90
 Klien bersedia melakukan sesuai anjuran -HR: 84
11.58 4. Melibatkan keluarga dalam membantu klien -RR: 20x/ menit
memenuhi ADL A: Masalah belum
Hasil: teratasi

 ADL klien dipenuhi diatas tempat tidur dengan P:Intervensi dilanjutkan

bantuan keluarga dan perawat.

15.30 5. Mengkaji ulang aktivitas klien
Hasil:
 Klien mengatakan masih lemah
 KU lemah
 TD: 130/90
 HR: 84x/menit
 RR: 20x/menit
 Kekuatan otot 5 5
4 4

PERAWATAN HARI III

57
NO DX Hari/Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Paraf Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Ketidakefektif Rabu, 23/03/2020 Rabu, 23/03/2020

an bersihan 08.10 1. Mengkaji fungsi pernapasan 14.00 S: - Klien mengatakan

jalan napas Hasil: batukberkurang
 Klien mengatakan batuk sudah berurang - -Klien mengatakan
 Klien mengatakan lendir berkurang lendir berkurang

 Ronchi +/+ O: - Ronchi +/+

2. Menganjurkan pasien banyak minum air putih A: Masalah sebagian

08.15 teratasi
Hasil:
 Klien mengatakan sudah minum air putih P: Intervensi

3. Menganjurkan klien tetap menggunakan teknik dilanjutkan.

batuk efektif bila batuk.

Hasil:
08.20
 Klien mengatakan selalu menngunakan teknik
batuk efektif karena banyak lendirnya yang
terbuka dengan tehnik batuk efektif.
4. Memberikan injeksi antibiotik.
 Injeksi Ceftriaxon 1 gr/IV
5. Mengkaji ulang fungsi pernapasan
Hasil:
09.00
- Klien mengatakan batuk sudah berkurang

58
 14.00 - Klien mengatakan lendir berkurang
- Ronchi +/+

2. Ketidakseimba Rabu, 23/03/2020 Rabu, 23/03/2020

ngan nutrisi 09.30 1. Mengkaji pola makan klien 16.00 S: - Klien mengatakan
kurang dari Hasil: nafsu makan
kebutuhan  Klien mengatakan tidak mual meningkat
tubuh  IMT: 15,7 - Klien mengatakan bisa
10.00 menghabis
2. Menganjurkan mempertahankan kebersihan
mulut kan porsi makan
Hasil: yang diberikan

 Klien mengatakan sejak menjaga kebersihan O: - IMT: 15,79

mulut nafsu makan muali meningkat A: Masalah sebagian teratasi

3. Menganjurkan klien untuk makan secara adekuat P: intervensi dilanjutkan

Hasil:
11.30
 Klien bersedia makan banyak
4. Mengkaji kembali pola nutrisi klien
Hasil:
 Klien mengatakan nafsu makan meningkat
16.00
 Klien mengatakan bisa menghabiskkan porsi
makan yang diberikan

59
  IMT: 15,79
Intoleransi Rabu, 23/03/2020 Rabu, 23/03/2020

aktivitas 10.30 1. Mengobservasi respon klien terhadap aktivitas 16.00 S: Klien mengatakan tidak sesak lagi
Hasil: saat beraktivitas
Klien mengatakan sudah tidak sesak
Klien mengatakan lebih kuat O: -Kekuatan otot 5 5
Kekuatan otot 5 5 5 5
5 5 -TD: 120/80
2. Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas -HR: 80x/menit
11.10 secara bertahap -RR: 20x/ menit
Hasil: A: Masalah teratasi
 Klien bersedia melakukan sesuai anjuran P:Intervensi dihentikan
Hasil:
3. Mengkaji ulang aktivitas klien
Hasil:
16.00
 Klien mengatakan tidak sesak lagi
 Saat berativitas
 TD: 120/80
 HR: 80x/menit
 RR: 20x/menit

60