Format Pengkajian

Nama mahasiswa : Rut Martafina Jambormias

Tempat Praktek : Kota Bandung
Tanggal : 25 Juni 2021

I. Biodata
A. Indentitas Klien
1. Nama Klien : Ny.C
2. Usia/Tgl. Lahir : 50 Thn
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama/Keyakinan : Islam
5. Suku/Bangsa : Sunda
6. Status Pernikahan : Menikah
7. Pekerjaan :-
8. No. MR. :-
9. Tanggal Masuk RS :-
10. Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2021
11. Rencana Therapy :-
B, Penanggung Jawab
1. Nama : Ny.D
2. Usia : 38 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : PNS
5. Hubungan dengan Klien : Anak
II. Riwayat Kesehatan saat ini : klien mengatakan terdapat ruam dan nyeri pada bagian pangul pada saat pagi hari. Keluhan yang dirasakan
sudah 1 minggu. Klien tampak meringis kesakitan dan klien tampak tidak nyaman dengan kondisinya

1. Alasan kunjungan/keluhan utama: klien mengatakan terdapat ruam kemerahan seperti melepuh di bagian panggul posisinya ditengah .
2. Faktor pencetus: Tirah baring
3. Lamanya keluhan : 1 minggu
4. Timbulnya keluhan : Saat pagi hari
5. Faktor yang memperberat : Stroke
Sendiri : Klien mengatakan sering Merubah posisinya saat tidur
Dibantu orang lain : Klien dibantu oleh orang lain
7. Diagnosa medic : Dekubitus
II. Riwayat kesehatan yang lalu

III. :
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
klien mengatakan terdapat ruam dan nyeri pada bagian pangul pada saat pagi hari. Keluhan yang dirasakan sudah 1 minggu. Klien
tampak meringis kesakitan dan klien tampak tidak nyaman dengan kondisinya
B. Riwayat Kesehatan Lalu :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius sebelumnya.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat keturunan penyakit dari keluarga

D. Genogram 3 Generasi
Ket : : Laki – Laki : Meninggal : Garis keturunan

: Perempuan : Garis Perkawinan : Klien

E.PolaAktivitas sehari-hari
(dapat menggunakan pola fungsi kesehatan dari sumber lain/Gordon)
No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Pola makan dan minum
Makan jenisnya
Jenis makanan nasi,lauk pauk
Bentuk makanan tidak ada
Makanan pantangan gangguan
Gangguan/keluhan makan.

7 gelas/
secangkir
Minum jenisnya
Jenis minuman minumnya teh
Frekuensi manis dan kopi
Jumlah minuman diminum pada
Gangguan/keluhan pagi hari.

2 Pola Eliminasi BAB 2x sehari

BAB BAK terus
Frekuensi menerus
 Jumlah
Konsistensi dan warna
Bau
Gangguan/keluhan
BAK
Gangguan/keluhan
3 Pola istirahat/tidur Tidur siang 1
Siang:(waktu,lama,kualitas/gangguan jam.
istirahat dan tidur Tidur malam 1
Malam: (waktu,lama, jam
kualitas/gangguan istirahat dan kualitastidurnya
tidur) terganggu
karna nyeri
4 Personal Hygiene 2xsehari
Mandi Setiap mandi
Cuci rambut Setiap mandi
Gosok gigi Kuku pendek
Ganti pakaian dan bersih
Gunting kuku Tidak ada
Gangguan/masalah gangguan
padapersonal
hygiene
5 Pola aktifitas/latihan fisik Aktivitasnya
Mobilisasi/jenis aktifitas dibantu oleh
Waktu/lama/frekuensi keluarga
Gangguan/masalah
6 Kebiasaan lain Tidak ada
Merokok kebiasaan tidak
Alkohol merokok dan
tidak minum
alcohol
 IV. Riwayat Psikososial
1. Pola Konsep diri :
pasien mengatakan tidak merasa malu akan penyakitnya, klien mengatakan ingin cepat sembuh, pasien mengatakan yakin akan
kesembuhannya, pasien mengatakan ia adalah istri yang harus selalu berada disisi suaminya juga anak-anaknya, klien mengatakan ia adalah
seorang ibu.
2. Pola Kognitif :
Nn.C merasa malu terhadap penyakit yang dideritanya karna mau cari kerja juga susah
3. Pola Koping :
Nn.C mengatakan mengatasinnya dengan meminum obat dari dokter
4. Pola Interaksi:
klien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang yang ada disekitarnya terjalin baik.
Riwayat Spiritual
1. Ketaantan klien beribadah :
Klien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya Allah SWT.
2. Dukungan Keluarga Klien :
Hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis

F.Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M5V6

TB / BB: 160 / 50kg

Tanda Vital

Suhu : 37.7 C

Nadi : 70 x/i
Pernafasan : 26 x/i

TD : 110/60 mmHg

G.PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

KEPALA DAN RAMBUT

1. INSPEKSI : Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada lesi, rambut dan kulit kepala juga bersih, warna rambut hitam.

NORMAL : Simetris, dan tidak ada lesi

2. PALPASI : Tidak ada pembengkakan, Rambut lebat dan kuat

NORMAL : Tidak ada penonjolan/pembengkakan, Rambut lebat dan kuat/ tidak rapuh
WAJAH

1. INSPEKSI : Warna kulit wajah putih, bentuk wajah oval dan simetris, Wajah pucat

NORMAL : Warna sama dengan tubuh yang lain, pucat, simetris

2. PALPASI : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema

NORMAL : Tidak ada nyeri tekan dan edema

MATA

1. INSPEKSI : Bentuk mata simetris, bola mata warna hitam, konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor, tidak menggunakan
kacamata/lensa kontak.

NORMAL : Mata simetris, bola mata simetris, warna konjungtiva pink, dan sclera berwarna putih
TELINGA

1. INSPEKSI : Daun telinga normal, bentuk telinga simetris,integritas kulit bagus, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan tidak memakai alat
bantu dengar
 NORMAL : Bentuk dan telinga simetris, integritas kulit bagus, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi , dan
tidak memakai alat bantu dengar

2. PALPASI : Tidak ada nyeri tekan

NORMAL : Tidak ada nyeri tekan

HIDUNG

1. INSPEKSI : bentuk hidung simetris, warna hidung sama dengan warna kulit lain,tidak ada lesi,tidak ada secret,tidak ada sumbatan,tidak
ada perdarahan

NORMAL : Simetris, warna sama dengan kulit lain,tidak ada lesi,tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan,tidak ada sumbatan dan tidak
ada tanda-tanda infeksi

2. PALPASI : Tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan

NORMAL : Tidak ada bengkak dan nyeri tekan

PEMERIKSAAN MULUT DAN GIGI
1. INSPEKSI : Warna mukosa mulut pink, tidak ada lesi dan tidak ada stomatis
NORMAL : Warna mukosa mulut pink, lembab, tidak ada lesi,tidak ada stomatis
2. INSPEKSI : gigi lengkap, tidak menggunakan gigi palsu,tidak ada tanda infeksi
NORMAL : gigi lengkap,tidak ada tanda gigi berlubang, tidak ada perdarahan atau radang gusi, langit-langit utuh dan tidak ada
tanda infeksi.
PEMERIKSAAN LEHER
1. INSPEKSI : Warna leher sama dengan warna kulit yang lain, integritas kulit baik,bentuk simetris.
NORMAL : Warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada kelenjar gondok
2. PALPASI : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
PEMERIKSAAN DADA DAN PUNGGUNG
1. INSPEKSI : Bentuk dada simetris,pola pernapasan eupnea (20x/menit),tidak ada tanda-tanda distress pernapasan ,tidak ada
pembengkakan. Bentuk Punggung terdapat luka dekubitus, besar luka 3cm
PEMERIKSAAN PARU-PARU
1. PERKUSI : Paru-paru normal resonan (‘dug dug dug”)
PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. INSPEKSI : Bentuk abdomen simetris, warna sama dengan kulit yang lain,tidak ada lesi,tidak ada pembengkakan.
PEMERIKSAAN EKTERMITAS ATAS
1. INSPEKSI : Bentuk simetris, integritas kulit tidak baik, adanya lesi pada ekstermitas kiri dan kanan,kulit tampak
merah,kelembapan kulit kering.
2. PALPASI : Denyutan arteri brachialis dan arteri radialis teraba jelas
PEMERIKSAAN EKSTERMITAS BAWAH
1. INSPEKSI : Bentuk simetris kiri dan kanan, pergerakan aktif,integritas kulit baik,ROM aktif, kekuatan otot penuh
2. PALPASI : Denyutan arteri femoralis dan arteri dorsalis teraba
PEMERIKSAAN GENITALIA
NORMAL : Bersih,integritas kulit baik, tidak ada edema,dan tidak ada tanda-tanda infeksi
PEMERIKSAAN ANUS DAN RECTUM
INSPEKSI : ada nyeri,ada edema, ada tanda-tanda infeksi dan ada perdarahan .
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : - Klien mengatakan nyeri pada Faktor tekanan, toleransi jaringan, Nyeri
bagian punggu
durasi dan besar tekanan
DO : - klien tampak meringis pada bagian
pungung terdapat luka, luas luka
3cm dan terlihat lapisan dermis Tekanan ekstrenal tekanan dasar
- Klien tampak gelisah
- Sulit tidur
Aliran darah menurun atau menghilang
Pengkajian PQRST :
P : Akibat tidur dalam satu posisi
Q : Seperti tersayat-sayat Hipoksia
R : pungung
S : Skala nyeri 5
T : Pada saat baring Tidak mendapat suplai nutrisi dan

leukosit yang cukup

 Iskemik jaringan dan infeksi

Kematian jaringan

Dekubitus

Perubahan temperatur kulit

Hilang sebagai lap kulit, terjadi luka

Nyeri
2 DS : keluarga klien mengatakan adanya Faktor tekanan, toleransi jaringan, Kerusakan intergritas kulit
ruam kemerahan seperti melepuh di
durasi dan besar tekanan
bagian pungung
DO : luka tampak kemerahan dan
melepuh
Tekanan ekstrenal tekanan dasar

Aliran darah menurun atau menghilang

 Hipoksia

Tidak mendapat suplai nutrisi dan

leukosit yang cukup

Iskemik jaringan dan infeksi

Kematian jaringan

Dekubitus

Perubahan temperatur kulit

Hilang sebagai lap kulit, terjadi luka

 Lap kulit hilang secara lengkap, meluas
dan luka dalam

Kerusakan intregitas jaringan

3 Faktor resiko : Faktor tekanan, toleransi jaringan, Resiko infeksi

durasi dan besar tekanan
-Penyakit kronis

-Peningkatan paparan patogen

Tekanan ekstrenal tekanan dasar
lingkungan

-Ketidakadekuatan pertahanan tubuh

Aliran darah menurun atau menghilang
primer

Hipoksia

Tidak mendapat suplai nutrisi dan

leukosit yang cukup

Resiko infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d destruksi jaringan

2. Kerusakan integritas kulit b.d
3. Resiko infeksi b.d
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Intervensi
1 Nyeri b.d -Observasi Tanda- Tanda Vital
-Perhatikan seprei klien agar tidak
berantakan
-Anjurkan Teknik relaksasi napas
dalam
-Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat anti nyeri
2 Kerusakan -Mengajarkan perawatan diri kepeda
integritas kulit keluarga
-Kerjasama dengan keluarga dalam
melakukan perawatan diri pada
pasien
-Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat kulit dalam bentuk
salap
3 Resiko infeksi -Kaji tanda- tanda infeksi
(color,dubor, dolor
-Bersihkan kulit dan hilangkan obat
sebelumnya
-Oleskan agen topikal pada kulit
yang tidak mengalami luka, iritan
atau sensitif
-Kerja sama dengan keluarga
Rasional
-Mengetahui keadaan umum pasien
-Agar mencegah timbul luka baru
-Dapat mengurangi rasa nyeri sementara
-Mengurangi rasa nyeri pada pasein
-Agar dapat meningkatkan kenyamanan pada klien
-Agar keluarga dapat melakukannya secara mandiri
tanpa memerlukan bantuan dari perawat
-Agar dapat membantu penyembuhan
- Agar dapat mencegah terjadinya infeksi
-Agar tidak menumpuknya sel kulit mati agar tidak
terjadinya infeksi
-Mencegah adanya alergi terhadap obat topikal
-Agar keluarga dapat menyampaikan informasi
terkait tanda-tanda infeksi
 Implementasi Keperawatan

Hari/ Diagnose Jam Implementasi Evaluasi Keperawatan

tanggal Keperawatan

Senin /26 Nyeri -Memperhatikan seprei klien agar S:- klien mengatakan lebih nyaman dengan posisis
juni /2021 tidak berantakan yang di berikan
-Menganjurkan Teknik relaksasi - klien mengatakan nyerinya berkurang dari skali
napas dalam 5 ke skala 3
-Mengkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat anti nyeri O: - kilen tampak nyaman dengan posisi yang di
anjurkan

- klien tampak tidak meringis kesakitan

A:- masala belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Senin/26 Kerusakan -Mengajarkan perawatan diri
juni /2021 intergritas kulit kepeda keluarga
-Melakukan kerja sama dengan
keluarga dalam melakukan
perawatan diri pada pasien
-Melakukan Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian obat
kulit dalam bentuk salap
Senin/26 Resiko infeksi -Mengobservasi tanda- tanda
juni /2021 infeksi (color,dubor, dolor
S : keluarga klien mengatakan sudah melakukannya
secara mandiri
O : keluarga klien memperhatikan tindakan yang
diacarkan secara baik
A : masala sudah teratasi
P : hentikan intervensi
S:-
O :- tidak adanya tanda-tanda infeksi
 A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Hari/ Diagnose Jam Implementasi Evaluasi Keperawatan

tanggal Keperawatan

Senin /27 Nyeri -Memperhatikan seprei klien agar S:- klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
juni /2021 tidak berantakan yang di berikan
-Menganjurkan Teknik relaksasi - klien mengatakan nyerinya berkurang dari skali
napas dalam 5 ke skala 3
-Mengkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat anti nyeri O: - kilen tampak nyaman dengan posisi yang di
anjurkan

- klien tampak tidak meringis kesakitan

A:- belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Senin/27 Resiko infeksi -Mengobservasi tanda- tanda S:-

juni /2021 infeksi (color,dubor, dolor
O :- tidak adanya tanda-tanda infeksi

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi