PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 14 Oktober 2023

Jam masuk : 120.10
Ruang : Rosella
No Register : 17.92.72
Dx.medis : Dm tipe 11 + Ckd + Acites
Tanggal Pengkajian : 17 oktober 2023
A. Identitas Pasien
1. Identitas klien
Nama : Ny.M Nama : Tn.D
Umur : 61 Tahun Umur : 63 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku : Pamona Suku : Pamona
Alamat : Malaei Lage Alamat : Malei Lagi
Hubungan dengan Klien: Suami
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS : Lemas dan susah tidur
2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan susah tidur sejak
1
minggu yang lalu disertai sering terjaga, tidak
puas tidur kadang tidur malam cuman 3 jam.
3. Keluhan utama saat pengkajian : Susah Tisur
4. Keluhan lain yang menyertai : Badan Lemas, Nyeri ulu hati
5. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit
DM
6. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan tidak ada keluarga yang
mengalami sakit seperti yang dialami klien
sekarang.
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : klien mengatakan tidak memeiliki alergi pada
obat dan makanan.
 C. Genogram

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal
: Garis Keturuna
: Tinggal Serumah
: Klien
D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan pasien mengatakan jika sakit Pasien mengatakan harus
berobat di pusat pelayanan mengikuti anjuran petugas
terdekat. Kesehatan.

2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan 3x sehari 2x sehari
Porsi Makan 1 piring ½ piring
Pantangan Makan Tidak ada Tidak Ada
Pola Minum 8 gelas / hari 10 gelas / hari
Jumlah Cairan/hari 8 liter / hari 8 liter /hari
3. Pola istirahat /tidur :
 Siang 2 jam/perhari ½ jam/hari
Malam 6 jam 3 jam
Gangguan tidur Tidak ada Susah tidur
4. Pola kebersihan diri :
Mandi 2x sehari Tidak Perna
Sikat gigi 2x sehari 2x sehari
Cuci rambut 2x dalam satu minggu Tidak perna
Kerbersihan kuku Bersih Tidak bersih
5. Pola eliminasi :
BAB Ada Ada
Frekunensi Kuning Kuning
Warna Padat Padat
BAK
Frekuensi Ada Ada
Warna Putih Putih
6. Pola aktivitas Bekerja Tidak bekerja
7. Pola persepsi diri (konsep diri) Ceria Gelisah
8. Pola hubungan peran Anak dan istri dalam keluarga Pasien
9. Pola koping-toleransi stres Baik Kurang baik
10. Pola nilai-kepercayaan spiritual Rajin ibadah Berdoa di tempat tidur
E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 60 kg BB saat ini :52 kg TB : 155 Cm
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :TD: 130/60 mmHg N: 88 x/I R: 20 x/i S: 36 ºC Spo2 : 96
%
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut tampak kering,tampak beruban
Palpasi : tidak ada teraba pembengkakan
2. Telinga
Inspeksi :simetris antara telinga kanan dan kiri,tidak ada sekret,tidak ada
peradangan pada telinga, fungsi pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada teraba pembengkakan pada telinga
3. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,pupil isokor,kelopak mata tidak ada
kelainan,kunjungtiva tidak anemis.
Palpasi : tidak ada teraba pembengkakan pada kelopak mata.
4. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
 Palpasi : tidak teraba pembengkakan

5. Mulut
Inspeksi : mukosa mulut kering , terdapat karies pada gigi,lidah tampak bersih.
6. Leher
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada pembesaran lymphe.
Palpasi : vena jugularis teraba,tidak ada kelenjar thyroid,tidak teraba kelenjar
getah bening.
7. Dada (jantung dan paru-paru)
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak teraba pembengkanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : braakial, vesikuler, wheezing/tidak terdengar bunyi rochi
( jantung)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak ( normal)
Auskultasi : tidak terdengar suara jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : simetris,tidak ada lesi dan odema
Auskultasi : tidak ada bising usus
Perkusi : Tympani
Palpasi : teraba pembengkakan perut,terdapat nyeri tekan pada perut sebela
kanan.
9. Genetalia
Inspeksi : tidak terpasang kateter.
10. Ekstrimitas atas
Tangan kanan : tidak ada lesi dan tidak teraba pembengkakan
Tangan kiri : terpasang infus,tidak teraba pembengkakan
11. Ekstrimitas bawah
Kaki kanan : tidak ada lesi,tidak ada teraba pembengkakkan
Kaki kiri : tidak ada lesi,tidak ada teraba pembengkakkan
12. Kulit :kulit klien sawo matang,kulit klien tampak kering

F. Data penunjang
Tanggal : 17 oktober 2023
1. Hasil laboratorium :

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai rujukan/normal

Urine test
Warna Kuning mudah Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
PH 8.5 5.00-8.50
 Reduksi/Glukosa Positif 1 Negatif
Protein Positif 2 Negatif
Urobilinogen Negatif Normal
blood +/- 9(10 ery/Ul) Negatif
eritrosit 2-3/Lpb 0-1
Epitel Poasitif 1 Negatif
2. Hasil Rontgen :
3. Hasil USG : Susp Tu abdomen + Aritis grade II
G. Penatalaksanaan terapi medis :
1. Furosumide 2 amp/ 24 jam
2. Cibertom 1 gr/ 12 jam
3. Neoragit 1 amp/ 8 jam
4. Vrp albumin 3x2
5. Gilmipiride 1x2 mg
6. Purvit D 1000 2x1
7. Levafloxacin 750 mg/ iv
8. Injeksi Hy 20n 12 jam
H. Klasifikasi Data
Data Subyektif :
 klien mengatakan susah tidur
 Klien mengatakan tidak puas tidur
 Klien mengatakan pola tidur berubah
 Klien mengatakan istirahat tidak cukup
Data obyektif :
 Klien tampak lemas
 Klien tampak sering menguap
 Klien tampak lesuh

Data Penyebab Masalah

Data Subyektif : Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
 klien mengatakan susah tidur (D.0055)
 Klien mengatakan tidak puas
tidur
 Klien mengatakan pola tidur
berubah
 Klien mengatakan istirahat
tidak cukup
Data obyektif:
 Klien nampak lemas
 Klien tampak sering menguap
 Klien tampak lesuh
1. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Kebutuhan Dasar Manusia
Kebutuhan istirahat tidur
Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
Data Subyektif :
 klien mengatakan susah tidur
 Klien mengatakan tidak puas tidur
 Klien mengatakan pola tidur berubah
 Klien mengatakan istirahat tidak cukup
Data obyektif:
 Klien tampak lemas
 Klien tampak sering menguap
 Klien tampak lesuh
2. Rencana Keperawatan

Diagnosa keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)

Gangguan pola tidur setelah dilakukan Tindakan Dukungan tidur

berhubungan dengan keperawatan 3×24 pola tidur  Identifikasi pola
kurang kontrol tidur pada klien tiharapkan aktifitas dan tidur
menurun dengan  Identifikasi faktor
Kriteria hasil: pengganggu tidur
 Keluhan sulit tidur  Identifikasi lingkungan
menurun  Jelaskan penting tidur
 Keluhan sering cukup selama sakit
terjaga menurun  Ajarkan relaksasi otot
 Keluhan tidak puas autogenik atau cara
tidur menurun non farmakologi
 Keluhan pola tidur lainnya.
berubah menurun  Ajarkan teknik batuk
 Keluhan istirahat efektif
cukup menurun
3. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

Pola nafas tidak efektif Dukungan tidur S:
berhubungan dengan  Mengidentifikasi  Klien mengatakan sulit
hambatan upaya nafas. pola aktivitas dan tidur
tidur.  Klien mengatakan
 Mengidentifikasi sering terjaga saat nyeri
faktor penganggu timbul
tidur. O:
 Mengidentifikasi  Klien tampak lemas
lingkungan. A:
 Mengajarkan  Masalah sebagian
penting tidur cukup teratasi
selama sakit P: intravensi dilanjutkan
 Mengajarkan  Mengidentifikasi pola
relaksasi otot aktivitas dan tidur
autogenik atau cara  Mengidentifikasi faktor
non farmakologi penganggu tidur
lainnya.  Mengidentifikasi
lingkungan
 Mengidentifikasi
penting tidur cukup
selama sakit
 Mengajarkan relaksasi
otot autogenik atau cara
non farmakologi
lainnya.