MAKALAH K3 KEPERAWATAN

“ROOT CASE ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA REMAJA”

Diusun Oleh :

Kelompok 2

1. Ainur Rofiah (SK117003)

2. Intan Nur C (SK117017)

3. Islahiyah P (SK117019)

4. Melinda Ayu P (SK117021)

5. Nadya Yulistiana (SK117022)

6. Santi Larasati (SK117030)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Sdr. E dengan Kasus Cedera Kepala Berat
Di Ruangan ICU

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2020
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Sdr. E
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ngilir RT 01 RW 01

b. Identitas Penanggung
Nama : Tn. B
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ngilir RT 01 RW 01
Hubungan Dengan Klien : Ayah

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Keluarga pasien mengatakan pasien berdarah dan tidak sadar
b. Riwayat keluhan utama :
 Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal31Maret 2020,
terdapat luka lebam pada pipi sebelah kanan, perdarahan pada
kepala,perdarahan pada kedua mata. Kesadaran menurun, terdengar
suara napas tambahan, bedrest total,gerakan ekstremitas tidak
terkoordinasi, terdapat akumulasi produksi sekret pada saluran
pernapasan.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
pasienrujukan dari Puskesmas, masuk dalam keadaan tidak sadar
akibat KLL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala
kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm
+ luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri ukuran 1 x 1 cm,
lecet pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
d. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan
obat-obatan.
3. Genogram
† †

† † † † †

Keterangan :

: Klien
: Laki-laki

: Perempuan

† : Meninggal
4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :
No. Keterangan Sebelum Sakit Ketika Sakit
1. Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan Baik Makan dan minum
Frekuensi makan 3 x sehari melalui NGT,
Porsi makan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap shift
Pantangan makanan Tidak ada
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari 7-8 gelas/hari
2. Pola Istirahat/Tidur :
Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Tidak ada
3. Pola Kebersihan diri :
Mandi 2 x sehari Di sibin di tempat
Sikat gigi Rajin/tiap mandi tidur setiap pagi
Cuci rambut Pakai shampoo dan sore
Kebersihan kuku Baik
4. Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi 2-3 x sehari Terpasang
Warna Coklat pampers dan
Konsistensi Lunak kateter tetap,
- BAK : Produksi urine
Frekuensi 4-5 x sehari rata-rata : 500
Warna Kuning cc/hari, warna
Jumlah urine normal kuning muda.
5. Pola Aktivitas Klien tidak suka
berolahraga Bedrest total

6. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat Ketika di RS

dengan orang tua pasien ditunggu
dan saudara- oleh ibu dan
saudaranya ayahnya
7. Pola Koping-Toleransi Klien dalam
Stress pandangan keluarga Tidak bisa dikaji
termasuk pribadi
yang penyabar dan
ramah kepada orang
lain
8. Pola Nilai Kepercayaan Klien sholat 5 Tidak dapat
Spiritual waktu melakukan ibadah
5. Pemeriksaan Fisik
BB : 51 kg TB : 162 cm
Kesadaran : Menurun
Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg,N : 103 x/mnt, S : 36 ⁰C,
RR : 32 x/mnt
a. Kepala dan Rambut
Inspeksi : Tampak berdarah di wajah, luka lecet pada dahi
kiri dan diatas mulut, tampak hematoma dan luka
bekas hecting pada bagian belakang kepala,
perdarahan sedikit.
Palpasi : Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah
kanan
b. Telinga
Inspeksi : Terpasang tampon pada telinga sebelah kanan, ada
sedikit pengeluaran darah
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
c. Mata
Inspeksi : Ada refleks cahaya, tampak brill
hemetoma pada kedua mata.
Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata
d. Hidung
Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm
Palpasi : Tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung
e. Mulut
Inspeksi : Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah
f. Leher
Inspeksi : Adanya tahanan sekret
Palpasi : Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada
tulang leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar
tiroid
g. Dada
1. Jantung
 Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi : Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan
2. Paru-paru
Inspeksi : Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan
Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Auskultasi : Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling)
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejajs, tidak tampak adanya distensi atau
penggunaan pernapasan otot perut
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : bising usus terdengar normal 12x/menit
i. Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter
j. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada
kedua tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
Palpasi : teraba hangat, berkeringat, nadi radialis teraba
k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Tampak luka lecet pada kedua kaki
Palpasi : teraba hangat, berkeringat, gerakan motorik 4.

6. Data Penunjang
a. Hasil Rontgen/CT-scan :
1. Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra
2. Fraktur maxilla dextra

7. Penatalaksaan Terapi Medis :

- Bedrest total
- Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V
 - Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
- Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V
- Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V
- Manitol 4 x 100 cc
- Sonde Ensure 4 x 100 KCal

B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif :
pasien mengigau sakit
2. Data Obyektif :
- GCS : E2 V1 M3 (kesadaran menurun)
- TD : 120/ 70 mmHg, N : 103 x/menit, S : 36⁰C, RR : 32 x/menit
- Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit
- Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah kanan
- Terdengar bunyi napas tambahan saat bernapas
- Bedrest total
- Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi
- Tampak tahanan sekret pada leher
- Terpasangn NGT
- Terpasang kateter dan pampers
- Terpasang O2 nasal 3 lpm
- CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra

C. ANALISA DATA
Diagnosa
Data Pasien Etiologi
Keperawatan
Ds : Keluarga pasien Riwayat jatuh Resiko perdarahan
mengatakanbanyak (Domain 11 - Kelas 2
darah yang keluar dan -kode diagnose 00206)
banyak lebam ditubuh
pasien.
Do : Pasien tampak:
 - Kesadaran menurun
- Bedrest total
- Terpasang tampon
pada telinga kanan
- TTV
- TD : 120/70 mmHg
S:36 ⁰C
N: 103 x/menit
RR : 32 x/menit
DS : Keluarga pasien Sekresi yang tertahan Ketidakefektifan
mengatakan terdengar bersihan jalan napas
suara nafas tambahan (Domain 11- kelas 2-
pada pasien kode diagnosa 00031)
D : Pasien tampak :
O - Bedrest total
- Terlihat pasien
bernafas
menggunakan otot
napas tambahan
- Adanya penumpukan
sekret
- Terdapat O2 nasal
3lpm
- Terdengar bunyi napas
tambahan (gurgling)
- TTV
RR : 32 x/menit
Ds : keluarga psien Trauma jatuh Resikocidera (Domain
mengatakan banyak 11- Kelas 2- Kode
luka ditubuh pasien diagnosa 00035)
Do : pasien tampak:
- Kesadaran menurun
 - Bedrest total
- Fraktur maxilla
dextra
- TTV
TD : 120/70 mmHg
S: 36 ⁰C
N: 103 x/menit
RR : 32 x/menit

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d sekresi yang tertahan ( Domain
11, kelas 2, kode 00031)
2. Resiko perdarahan b/d trauma jatuh (Domain 11 - Kelas 2 -kode diagnose
00206)
3. Resikocidera b/d trauma jatuh (Domain 11- Kelas 2- Kode diagnosa
00035)

E.INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnose Keperawatan NOC NIC
(Kriteria Hasil) (Intervensi Keperawatan)
Ketidakefektifan bersihan NOC NIC :
jalan napas b/d sekresi Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
yang tertahan ( Domain tindakan keperawatan (3145)
11, kelas 2, kode 00031) selama 3 x 24 jam jalan 1. Posisikan pasien
nafas tidak ada untuk memaksimalkan
sumbatan, dengan ventilasi
kriteria hasil: 2. Buang secret dengan
StatusPernafasan (0415) motivasi pasien untuk
1. Frekuensi melakukan. Batuk
pernafasan atau menyedot lender.
ditingkatkan pada 3. Auskultasikan suara
deviasi cukup nafas catat area yang
berat ke deviasi ventilasinya menurun
sedang (041501) atau tidak ada dan
2. Kedalaman adanya suara
inspirasi tambahan
 ditingkatkan pada 4. Kelola pemberian
deviasi cukup bronkodilator
berat ke deviasi sebagaimana
sedang (041503) mestinya.
3. Irama pernafasan
ditingkatkan pada
deviasi cukup
berat ke deviasi
sedang (041502)
4. Saturasi Oksigen
ditingkatkan pada
deviasi cukup
berat ke deviasi
sedang (041012)

Kepatenan jalan
nafas (0410)
1. Kemampuan
untuk
mengeluarkan
secret
ditingkatkan pada
deviasi cukup
berat ke deviasi
sedang (041012)
Resiko perdarahan b/d NOC NIC
trauma jatuh (Domain 11 Setelah dilakukan Pengurangan pendarahan
- Kelas 2 -kode diagnose tindakan keperawatan (4020)
00206) selama 3 x 24 jam 1. Monitor tinjauan
perdarahan teratasi, koagulasi, temasuk
dengan kriteria hasil: waktu
Keparahan kehilangan prothrombin(prothrobi
darah (0413) n time), waktu
1. Kehilangan darah thromboplastin
yang terlihat parsial(partial
dipertahankan tromboplastin
pada skala cukup time/PTT),
terganggu fibrinogen, degrdasi
(041301) fibrin/produk split,
2. Peningkatan dan jumlah trombosit
denyut nadi dengan tepat
apikal 2. Beri produk-produk
dipertahankan darah (misalnya,
pada skala trombosit dan plasma
normal (041311) beku segar) dengan
3. Penurunan tepat
kognisi 3. Intrusikan pasien dan
dipertahankan keluarga akan anda-
 pada skala cukup tanda pendaraan dan
terganggu tindakan yang tepat
(041315) (yaitu memberitahu
Status sirkulasi (0401) keluarga pasien)
1. Tekanan darah
sistol
dipertahankan
pada skala
normal (040101)
2. Tekanan darah
diastole
dipertahankan
pada skala
normal (040102)
3. Saturasi oksigen
dipertahankan
pada skala
normal (040137)
Resikocidera b/d trauma NOC NIC
jatuh (Domain 11- Kelas Setelah dilakukan Pengurangan pendarahan
2- Kode diagnosa 00035) tindakan keperawatan 3 (4020)
x 24 jam diharapkan 1. Monitor tinjauan
cedera pasien teratasi, koagulasi, temasuk
dengan kriteria hasil: waktu
Kejadian jatuh (1912) prothrombin(prothrobi
1. Jatuh saat berdiri n time), waktu
dipertahankan thromboplastin
pada skala parsial(partial
terganggu tromboplastin
(191201) time/PTT),
2. Jatuh dari tempat fibrinogen, degrdasi
tidur fibrin/produk split,
dipertahankan dan jumlah trombosit
pada skala dengan tepat
terganggu 2. Beri produk-produk
(191204) darah (misalnya,
Keparahan cedera fisik trombosit dan plasma
(1913) beku segar) dengan
1. Lecet pada kulit tepat
dipertahankan 3. Intrusikan pasien dan
pada skala keluarga akan anda-
terganggu tanda pendaraan dan
(191301) tindakan yang tepat
2. Memar (yaitu memberitahu
dipertahankan keluarga pasien)
pada skala
terganggu
(191302)
 3. Fraktur muka
dipertahankan
pada skala
terganggu
(191312)

F.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekresi yang tertahan( Domain
11- Kelas 2- Kodediagnosa 00031)

Hari/Tangga
l Implementasi Evaluasi Paraf
& jam
Selasa, Subjektif :
31/03/2020 1. Ibu Sdr.E mengatakan
08. 30 WIB 1. Menganjurkan bahwa anaknya belum
klien untuk sadar
mengosongkan 2. Ibu Sdr.E mengatakan
mulut dari anaknya mengalami
09.00 WIB benda/zat ada suara tambahan
tertentu pernafasan
2. Meletakkan 3. Ibu Sdr. E mengatakan
klien dalam suara tambahan
09.15 WIB posisi miring pernafasan karena
dan pada adanya cairan yang
permukaan menyumbat jalan
datar nafas pasien.
3. Menanggalkan
10.30 WIB pakaian pada Objektif :
daerah leher dan 1. Tampak tidak ada
dada, serta benda asing/zat
abdomen tertentu di mulut
4. Melakukan Sdr.E
penghisapan 2. Klien terlihat dalam
sesuain indikasi posisi miring kiri
5. Memberikan diatas permukaan
oksigen sesuai datar tempat tidur
program terapi 3. Ibu klien tampak
O2 1 liter/menit melepaskan pakaian
nasal kanul luar Sdr. E dan hanya
memakaikan kaos
dalam saja pada Sdr.E
4. Pukul 19.30 WIB
telah dilakukan
penghisapan secret
 dengan menggunakan
mesin suction
5. Klien terpasang
oksigen 3 liter/menit
nasal kanul
Analisis :
1. Masalah bersihan
jalan nafas tidak
efektif teratasi
sebagian
Planing :
2. Lanjutkan
Intervensi : 2,4 &
5

2. Resikocidera b/d trauma jatuh( Domain 11- Kelas 2- Kode diagnosa

00035)

Hari/Tangga
l Implementasi Evaluasi Paraf
& Jam
Selasa, Subjektif :
31/03/2020 1. Ibu Sdr.E
09.00 WIB 1. Memberikan mengatakan selalu
penghalang di menjaga &
tempat tidur mengawasi Sdr.E di
09.20 WIB klien tempat tidur
2. Memasang 2. Ibu klien mengatakan
sidedrill di bed selalu memasang
pasien sidedrill di tempat
3. Memberikan tidur Sdr.E
10.0 IB obat anti
perdarahan dan Objektif :
anti nyeri : 1. Tampak terlihat
- Injeksi keluarga Sdr.E
Ranitidine 1 memberikan
ampul/8 penjagaan disamping
jam/I.V tempat tidur klien
- Injeksi 2. Ibu klien tampak
Ketorolak 1 dengan sigap selalu
ampul/8 memastikan sidedrill
jam/I.V terpasang
3. Klien selalu
mendapatkan
ranitidine dan
 ketorolac

Analisis :
Masalah Resiko
terhadap cidera sebagian
sudah teratasi.
Planing :
Lanjutkan Intervensi 2
& 3.

Root Cause Analysis (RCA)Cidera Kepala Berat Pada Sdr. E

A. Langkah Root Cause Analisis (RCA)
Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
1. Insiden yang akan dianalisis : Kasus KLL pada Sdr. E
2. Tim investigator : Perawat (kelompok 2)
3. Pengumpulan data
a. Observasi : Terlihat ketika berkendara Sdr. E tidak mengenakan
helm dan mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi.
b. Dokumentasi : Terjadi KLL pada Sdr. E di jalan raya soekarno
pada tanggal 31 Maret 2020
c. Interview
1) Bagaimana kronologi KLL Sdr E terjadi?
Jawaban : KLL terjadi karena Sdr. E mengendarai sepeda
motor dengan kecepatan tinggi dan menabrak sepeda motor
yang akan menyebrang
2) Mengapa terjadi cidera kepala berat pada Sdr. E ?
Jawaban : Sdr. E mengalami cedera kepala berat karena saat
berkendara tidak memakai helm dan kepalanya membentur
aspal
3) Bagaimana penanganan pertama pada KLL Sdr. E ?
Jawaban : setelah kecelakaan Sdr. E dibawa ke puskesmas
terdekat kemudian mengalami penurunan kesadaran dan di
rujuk ke RS terdekat.
4) Sudahkah Sdr. E mendapatkan pertolongan pertama?
Jawaban : sudah dengan membawanya ke puskesmas dan
merujuknya ke RS
5) Apakah ketika KLL Sdr. E mengalami luka yang serius?
Jawaban : Sdr. Mengalami cedera kepala berat dan luka pada
area kaki dan wajah

4. Kronologi kejadian
a. Kronologi kejadian
 Ketika sedang berkendara Sdr. E tidak mengenakan helm
dan berkendara dengan kecepatan 100 km/jam. Pada saat
kendaraan bermotor melaju cepat Sdr. E tidak bisa mengerem
saat ada pengendara motor lain yang akan menyebrang di
depannya. Akhirnya Sdr. E menabrak pengendara motor
tersebut dan terjadilah kecelakaan. Ramai orang yang
melihatnya dan segera menolong. Sdr. E .Sdr. E dibawa ke
puskesmas terdekat, karena mengalami penurunan kesadaran
dan cedera serius Sdr. E dirujuk ke RS terdekat. Sdr. E
mendapatkan pertolongan pertama dan keluarganya dihubungi
oleh tim medis melalui telepon genggam yang dibawa Sdr. E.
b. Timeline
Kepatuhan Sdr. E ketika berkendara menggunakan helm dan
tidak berkendara terlalu cepat di jalan raya.
c. Tabular timeline
Pada hari Selasa, 31 Maret 2020 Sdr. E mengalami
kecelakaan lalu lintas yang disebabkan karena Sdr. E
mengendarai sepeda motor terlalu cepat dan pada akhirnya
tidak bisa mengerem pada saat ada pengendara lain yang ingin
menyebrang jalan. Keadaan Sdr. E tidak sadar .Sdr. E dilarikan
ke puskesmas terdekat namun kondisinya semakin memburuk
akhirnya Sdr E dilarikan ke RS terdekat.
d. Time person grids
 Sebelum kejadian : Sdr. E tidak memakai helm
saat berkendara dan berkendara dengan kecepatan
tinggi
 Selama kejadian : saat Sdr. E mengalami
kecelakaan ada penolong yang membawanya ke
puskesmas keadaan Sdr. E penuh darah dan luka di
kepala dan kaki. Kemudian di rujuk ke RS karena
keadaanya memburuk.
  Sesudah kejadian : perawat melakukan tindakan
pertolongan pertama untuk menghentikan perdarahan
yang terjadi pada Sdr. E dan memasangkan kanul 3l
pada Sdr. E kemudian melakukan tindakan suction
untuk mengeluarkan cairan yang ada pada saluran
pernafasan Sdr. E

B. Identifikasi Masalah (Care Management Problem / CMP)

Tidak ada masalah ketika Sdr. E diberikan pertolongan pertama
untuk menghentikan perdarahan oleh perawat. Perawat berhasil
menenangkan keluarga Sdr. E

C. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. Why (why-why chart)
a) Mengapa Sdr. E mengalami kecelakaan lalu lintas?
Jawab : Sdr. E mengalami kecelakaan lalu lintas karena
megendarai sepeda motor terlalu cepat dan tidak bisa mengerem
saat ada pengendara motor lain yang menyebrang
b) Mengapa Sdr. E mengalami cedera kepala berat?
Jawab : karena Sdr. E ketika berkendara tidak memakai helm dan
pada saat jatuh kepala Sdr. E membentur aspal
2. Analisis perubahan / change analysis
Sebelum kecelakaan Sdr. E tidak tahu pentingnya berkendara
motor dengan kecepatan normal dan pentingnya menggunakan helm.
Setelah terjadi kecelakaan dan dirawat di RS Sdr. E dan keluarga
mengetahui pentingnya berkendara motor dengan kecepatan normal
dan pentingnya menggunakan helm saat berkendara.
3. Analisis hambatan / barrier analysis
Sdr. E mengabaikan pentingnya berkendara sepeda motor dengan
kecepatan normal dan mengabaikan pentingnya menggunakan helm
saat berkendara.
4. Fish bone
Masalah kecelakaan lalu lintas terjadi karena Sdr. E menggunakan
kecepatan timggi saat berkendara sepeda motor dan tidak memakai
helm untuk keselamatan saat berkendara sepeda motor.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria. M, Cheryi M. Wagner Howard K.Butcher, Joanne M.

Dochterman. (2017). Nursing Interventions Classification (NIC).Jakarta :
Mocomedia
Herdman T. Heather. NANDA-I Diagnose Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi
2018-2020. (2018). Jakarta: EGC
Moorhead, Sue, Elizabeth Swanson, Marion Johnson, Meridian L. Maas. (2013).
Nursing Outcomes Classification ( NOC ). Edisi Ke-5. Jakarta: Mocomedia