LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
HALUSINASI PENDENGARAN PADA TN.F DI RUANG CEMPAKA 1
dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun untuk memenuhi tugas profesi ners stase jiwa

Dewi Saidatul M
201803011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI PENDENGARAN PADA TN.F
DI RUANG CEMPAKA 1 dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Tanggal masuk      : 20 Maret 2019                      

Jam : 11.30 WIB
No RM                : 768582
Diagnosa medis : Schizophrenia Paranoid
Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2019
Jam : 14.15 WIB                            
A. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama : Tn. F
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Tanjung anyar 06/03 Gajah Demak
b. Identitas penanggung jawab         
Nama : Tn. K
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Ayah

B. ALASANMASUK RS
Keluarga mengatakan klien bingung, mondar mandir, mengamuk dengan
membanting dan memecahkan barang, sering bicara sendiri, tertawa sendiri, diajak
komunikasi tidak nyambung, Kemudian pasien dibawa ke RSUD. dr. LoekmonoHadi
Kudus dan langsung di pindah ke ruang cempaka 1 untuk mendapatkan terapi lebih
lanjut.
C. FAKTOR PENYEBAB
1. Faktor presipitasi (pencetus)
Pasien tidak mau minum obat ± 1bulan.
2. Faktor Predisposisi (pendukung)
Biologis : Keluarga mengatakan ada yang mempunyai gangguan jiwa.
Psikologis : Pasien pernah mengalami gangguan jiwa, pasien pernah dirawat di
RSJ dengan keluhan yang sama
Sosiologis : Hubungan dengan teman dan masyarakat sekitar kurang baik, pasien
kurang mempedulikan.
Spiritual : Pasien mengaku beragama islam tapi tidak rutin dalam menjalankan
ibadahnya.

D. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : E : 4, M : 6, V : 5
b. Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 121 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36O C
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
c. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala & rambut : Kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam, pendek,
rapi, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan.
2) Mata : tidak fokus, pandangan tajam, kontak mata kurang.
3) Telinga : simetris, pendengaran normal, bersih, tidak ada lesi.
4) Hidung : tidak ada kelainan, simetris, tidak ada sekret.
5) Mulut : Mukosa bibir lembab, keadaan gigi lengkap, bersih.
6) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi.
7) Thorax : pergerakan dada simetris, taktil fremitus antara kanan
dan kiri sama kuat, bunyi sonor, suara nafas vesikuler.
 8) Jantung : Ictus cordis tidak tampak, tidak terdapat pembesaran
jantung, IC teraba pada midline clavicula sinistra ke
4-5, bunyi pekak, jantung dalam batas normal, BJ S1-
S2 terdengar reguler
9) Abdomen : simetris, tidak ada benjolan, bunyi timpani, tidak ada
nyeri tekan.
10) Ekstremitas : Jaringan tangan dan kaki lengkap tidak ada udema,
akral hangat.
Kekuatan Otot

55555 55555
55555 55555

E. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1) Genogram

Keterangan
: Laki-Laki : Perkawinan

: Perempuan : Keturunan

: Klien : Tinggal serumah

 - Klien anak ke 3 dari tiga bersaudara
- Klien tinggal satu rumah dengan ayah dan ibunya
- Pola asuh dari keluarga klien baik
- Pengambilan keputusan didalam keluarga klien adalah ayah.
2) Konsep Diri
a. Citra diri
Tidak ada yang kurang dengan tubuhnya, merasa dirinya utuh, menyadari
adanya kurang dengan kejiwaan.
b. Identitas diri
Pasien menyadari bahwa dia seorang laki-laki.
c. Peran diri
Pasien berusia 29 tahun peran dalam keluarga seorang anak terakhir dan
mencari nafkah untuk keluarga.
d. Ideal diri
Selalu bicara permasalahan yang dihadapi.
e. Harga diri
Pasien tidak minder dengan kondisinya yang sekarang.
3) Hubungan social
a. Orang terdekat : Pasien dekat dengan keluarga terutama ayah.
b. Sosiologi : Hubungan dengan orang lain baik.
c. Hambatan : Dalam berhubungan dengan orang lain kadang-kadang pasien
merasa malas
4) Nilai, keyakinan dan spiritual
Pasien mengaku agama islam tetapi tidak pernah melakukan sholat dan pasien
tampak biasa saja.

F. STATUS MENTAL
a. Penampilan umum
Rambut pasien rapi, gigi bersih, bau mulut segar, pakaian tidak kotor, pasien mandi
2 kali dalam sehari, pasien kadang memakai sandal kadang tidak memakai sandal.
b. Pembicaraan
Saat diajak berkomunikasi klien berbicara tegas dan nyambung.
c. Aktivitas motorik
Klien mondar mandir dan tampak bingung
d. Alam perasaan
Pasien merasa sedih ingin pulang dan langsung bekerja.
e. Afek
Efek datar
f. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif ketika diajak ngobrol, kontak mata klien kurang
g. Persepsi
Klien mengalami gangguan persepsi halusinasi pendengaran
Jenis : halusinasi pendengaran
Isi : mendengar suara bisikan-bisikan yang mengajaknya pergi
Durasi : ± 1 menit
Waktu : sore dan malam hari saat sendiri
Respon : klien bingung
h. Proses piker
Adanya sirkumstansial, bercerita muter-muter tapi ketemu arah.
i. Isi piker
Tidak ada gangguan isi pikir.
j. Tingkat kesadaran dan orientasi
Pasien masih bingung, orientasi baik.
k. Memori
Jangka Panjang : Baik, klien dapat menyebutkan tanggal kelahirannya
Jangka Pendek : Baik, klien dapat menyebutkan nama teman-temannya yang ada
diruangan.
Saat ini : Mampu berkonsentrasi dengan baik
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat kesadaran klien bingung. Klien dapat mengetahui apakah ini pagi, siang,
sore atau malam. Klien juga mengetahui kalau saat ini sedang di Rumah sakit.
Klien ingat siapa saja yang semalam tidur seruang dengan dia.
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sederhana misalnya “Apabila mas diminta
milih maka mas pilih makan dulu atau minum obat ?” klien menjawab “Saya
memilih makan dulu baru minum obat, karena setelah makan baru meminum obat.
n. Daya tilik diri
Pasien menyadari penyakit yang di derita saat ini.
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore) habis seporsi dengan menu yang
berbeda yang disediakan di rumah sakit, klien makan sendiri tanpa bantuan.
2. Mandi BAB / BAK
Klien BAB 1 kali sehari dan BAK 4-6 kali sehari. Klien melakukan sendiri tanpa
bantuan.
3. Klien mandi 2 kali sehari tiap pagi dan sore dengan memakai sabun, menggosok
gigi setiap mandi dan dua hari sekali keramas.
4. Berpakaian
Klien mampu memakai pakaian sendiri tanpa bantuan, klien berpakaian cukup rapi,
5. Istirahat dan Tidur
Klien dapat istirahat cukup dan tidur selama kurang lebih 8 jam tiap harinya, pada
siang hari Tn.F tidur kurang lebih 2 jam dan tidur malam dari jam 21.00 wib
sampai 05.00 wib.
6. Penggunaan Obat
Klien minum obat 2 kali sehari (pagi, dan sore). Klien minum obat sesuai dosis dan
anjuran yang telah ditentukan oleh dokter secara rutin dan teratur. Klien meminum
obat sendiri tetapi terkadang masih di ingatkan.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien terkadang masih disuruh untuk mandi, makan dan minum obat.
8. Aktivitas di dalam dan di luar rumah
Klien saat diluar rumah jarang berkumpul dengan tetangga karena sibuk bekerja,
klien sesekali keluar rumah untuk mengobrol dengan tetangga sekitar rumah.

H. MEKANISME KOPING
a. Adaftif : klien mau menceritakan halusinasinya
b. Maladaftif : klien selalu menghindar

I. ASPEK MEDIS
a. Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid
b. Terapi yang diberikan
1. Firmania 200mg 2 x sehari 1 tablet sesudah makan
2. Risperidone 2mg 2 x sehari 1 tablet sesudah makan
 3. Chorpromazin 100mg 1 x sehari 1 tablet sesudah makan
4. Chorpromazin 100mg 1 x sehari 1/2 tablet sesudah makan

J. ANALISA DATA
Tgl/jam Data Fokus Diagnosis Paraf
25/03/20 Ds: Gg.persepsi
19 Klien mengatakan mendengar suara bisikan- sensori :
14.15 bisikan yang mengajaknya bertengkar Halusinasi
WIB - Isi halusinasi : bisikan-bisikan yang pendengaran
mengajaknya bertengkar.
- Durasi : ± 1 menit
- Respon : bingung
- Frekuensi : 5x dalam sehari
- Waktu : Pagi dan siang saat sendiri

Do: Pasien tampak gelisah dan bingung

25/03/20 Ds : Klien sering marah-marah dan mudah Resiko perilaku

19 tersinggung. kekerasan
14.15 Do : Klien tampak bingung dan gelisah
WIB

K. POHON MASALAH
 Resiko Perilaku Kekerasan (Akibat)

Gangguan sensori persepsi:

Halusinasi pendengaran ( Core Problem)

Koping individu tidak efektif, managemen

Regiment terapi inefektif (tidak mau minum obat) (Penyebab)

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gg.persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2. Resiko Perilaku kekerasan

M. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosis Rencana Keperawatan

 Tujuan Tindakan Rasional
26/3/2019 1. Gangguan Tujuan umum : Bina hubungan saling Agar klien
persepsi Setelah dilakukan percaya dengan klien percaya dan
sensori: 4x pertemuan - Sapa klien dengan ramah menceritak
halusinasi diharapkan klien - Tanyakan nama lengkap an
pendengara dapat mengontrol dan nama panggilan yang masalahnya
n halusinasinya. disukai
Tujuan Khusus : - Buat kontrak yang jelas
Setelah dilakukan - Tunjukkan sikap jujur
4x pertemuan dan menempati janji
diharapkan : setiap interaksi
-Klien mampu - Tunjukkan sikap empati
membina dan menerima apa adanya
hubungan saling - Tanyakan perasaan klien
percaya dan masalah yang
- dihadapi klien
- Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien.

SP 1 - Identifikasi jenis Supaya

Setelah dilakukan halusinasi klien dapat
3x pertemuan - Identifikasi isi halusinasi menghardik
diharapkan : - Identifikasi waktu halusinasi
Klien dapat halusinasi
mengenal - Identifikasi frekuensi
halusinasinya halusinasi
dengan - Identifikasi situasi yang
menyebutkan isi, menimbulkan halusinasi
waktu, frekuensi - Identifikasi respon klien
situasi dan terhadap halusinasi
kondisi yang - Ajarkan klien
menimbulkan menghardik halusinasi
halusinasi

SP 2 - Evaluasi kegiatan yang Supaya

Setelah dilakukan lalu klien dapat
3x pertemuan - Latih klien mengalihka
diharapkan : mengendalikan halusinasi n
Klien dapat dengan cara bercakap- halusinasin
mengendalikan cakap dengan orang lain ya
halusinasinya - Anjurkan klien untuk
dengan cara memasukkan dalam
bercakap-cakap jadwal kegiatan harian
dengan orang lain

SP 3 Supaya
Setelah dilakukan - Evaluasi kegiatan SP 1 klien
3x pertemuan dan 2 mempunyai
diharapkan : - Latih klien aktivitas di
Klien dapat mengendalikan halusinasi waktu
mengendalikan dengan melakukan luangnya
halusinasinya kegiatan
dengan - Anjurkan klien untuk
melakukan memasukkan dalam
kegiatan jadwal kegiatan harian

SP 4
Setelah dilakukan - Evaluasi kegiatan SP 1, 2 Supaya
3x pertemuan dan 3 klien tidak
diharapkan : - Berikan pendidikan kambuh
Klien dapat kesehatan tentang lagi
meminum obat penggunaan obat secara
secara teratur teratur

SP 1 Keluarga
Setelah dilakukan Agar
2x pertemuan - Anjurkan klien keluarga
diharapkan : memasukkan dalam mengetahui
Keluarga dapat jadwal kegiatan harian masalah
merawat klien yang
- Identifikasi masalah yang
dengan halusinasi dihadapi
dirasakan keluarga dalam
klien dan
merawat klien
mengetahui
- Jelaskan tentang masalah
cara
isolasi sosial dan
merawat
dampaknya, penyebab
klien
halusinasi cara-cara
merawat klien dengan
isolasi sosial
SP 2 Keluarga
Setelah dilakukan Supaya
- Bantu keluarga
2x pertemuan klien dapat
mempraktikkan cara
diharapkan : mengusir
merawat yang telah
Keluarga dapat suara-suara
dipelajari
mempraktekkan yang
merawat pasien didengar
langsung
dihadapan
perawat

SP 3 Keluarga Supaya
Setelah dilakukan - Latih keluarga untuk
aktivitas
2x pertemuan memutus suara-suara
klien
diharapkan : yang didengar klien
terpantau
Keluarga dalam dengan menepuk
melakukan punggung klien dan
perawatan menyuruhnya
lanjutan menghardik
- Anjurkan keluarga
 melanjutkan jadwal yang
sudah dibuat klien
Anjurkan keluarga
memantau aktivitas klien
26/3/2019 Resiko Tujuan Umum: - Bina hubungan saling Supaya
Perilaku Setelah dilakukan percaya dengan klien: klien
kekerasan 4x pertemuan a. Berikan salam berpikiran
klien tidak terapeutik positif
melakukan b. Perkenalkan diri
perilaku dengan klien
kekerasan c. Ajari klien
Tujuan Khusus : berkenalan
SP 1 - Berikan kesempatan klien
Setelah dilakukan untuk mengungkapkan
4x pertemuan perasaannya
- Klien dapat - Bantu klien untuk
membina mengungkapkan
hubungan saling penyebab perasaan
percaya jengkel atau kesal

SP 2 - Evaluasi kegiatan SP 1 Melatih

Setelah dilakukan - Latih klien untuk cara tarik
3x pertemuan mengungkapkan apa yang nafas dalam
- Klien dapat dialami dan dirasakan saat dan dengan
mengidentifikasik ini. cara ke 2:
an tanda dan - membantu klien latihan pukul kasur
gejala perilaku mengendalikan perilaku dan bantal
kekerasan kekerasan dengan tarik nafas
dalam dan dengan cara fisik
kedua dengan cara pukul
kasur dan bantal.

SP 3
Setelah dilakukan - Evaluasi kegiatan SP 1 & Supaya
3x pertemuan SP 2 klien dapat
- Klien dapat - Diskusikan kegiatan fisik mendiskusi
mendemonstrasik yang biasa dilakukan klien. kan
an cara fisik - Beri pujian atas kegiatan kegiatan
untuk mencegah fisik yang biasa dilakukan yang biasa
perilaku oleh klien. dilakukan
kekerasan dapat
memotivasi
kegiatan
yang baik
dilakukan

SP 1 Keluarga : -Identifikasi masalah yang Agar

Tujuan : dirasakan keluarga dalam keluarga
Setelah dilakukan mengetahui
 2x pertemuan merawat klien masalah
Keluarga mampu SP keluarga : yang
merawat klien - Identifikasi masalah yang dihadapi
isolasi sosial dirasakan keluarga dalam klien dan
merawat klien mengetahui
-jelaskan tentang masalah cara
resiko perilaku kekerasan merawat
dan dampaknya, penyebab klien
resiko perilaku kekerasan,
cara-cara merawat klien
dengan resiko perilaku
kekerasan
-bantu keluarga
mempraktikkan cara merawat
yang telah dipelajari

SP 2 Keluarga Supaya
Setelah dilakukan - Ajarkan keluarga untuk klien
2x pertemuan berbincang- bincang terbuka
Keluarga dapat dengan klien dengan
mempraktekkan - Ajarkan keluarga untuk keluargany
cara merawat monitor perilaku klien a
klien dengan
masalah resiko
perilaku
kekerasan
langsung
dihadapan klien

N. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/J Diagnosis SP Implementasi Evaluasi
am
27/3/2019 Gangguan persepsi SP1 S:
14.45 sensori : Halusinasi 1. Melakukan BHSP pada klien -Klien bisa diajak
Pendengaran 2. Menanyakan perasaan klien berkenalan
3. Mengidentifikasi halusinasi -Klien belum bisa
yang dialami klien (jenis, isi, mengatakan
frekuensi, waktu, situasi, dan perasaannya
respon) -Klien mengatakan
4. Menanyakan apa itu mendengar suara
halusinasi yang mengajaknya
5. Melatih klien menghardik bertengkar suara
halusinasi tersebut kadang
muncul kadang
tidak suara itu
muncul ±1 detik
-Klien mengatakan
belum tahu apa itu
halusinasi
-Klien mengatakan
belum bisa
menghardik
O:
- Klien kooperatif
- Klien tampak
bingung saat
ditanya tentang
halusinasi
- Klien mau
berlatih
menghardik
A:
- Klien belum
bisa menghardik
halusinasinya
sendiri
P:
Optimalkan SP 1
Ajarkan klien untuk
mengontrol
halusinasinya

28-03-19 Resiko perilaku SP 1 S:

10.00 kekerasan - Membina hubungan saling -Klien dapat
WIB percaya membina hubungan
- Menanyakan penyebab marah, saling percaya
tanda dan gejala yang dirasakan, -Klien mengatakan
- Berikan kesempatan klien tidak tahu
untuk mengungkapkan keuntungan dan
perasaannya kerugian marah-
marah, dan
 memukul.
- Klien mengatakan
mau mengisi jadwal
kegiatannya
O:
- Klien jarang
marah-marah
- klien belum tau
keuntungan dan
kerugian marah-
marah, dan
memukul.
A:
- klien sudah tau
penyebab resiko
perilaku kekerasan
P: :-
Mengoptimalkan SP
1

29-03-19 Perubahan SP 1
10.00 persepsi sensori: S:
WIB 1. Melakukan BHSP pada
Halusinasi
klien -Klien bisa diajak
Pendengaran berkenalan
2. Menanyakan perasaan
-Klien sudah bisa
klien
mengatakan
3. Melatih mengidentifikasi perasaannya
halusinasi yang dialami -Klien mengatakan
klien (jenis, isi, frekuensi, mendengar suara
waktu, situasi, dan respon) yang mengajaknya
bertengkar suara
4. Menanyakan apa itu tersebut kadang
halusinasi muncul kadang
Melatih klien menghardik tidak suara itu
muncul ±1 detik
halusinasi
-Klien mengatakan
sudah tahu apa itu
halusinasi
-Klien mengatakan
sudah bisa
menghardik
-Klien mengatakan
sudah mengenal
halusinasi
O:
- Klien kooperatif
- Bingung mulai
 berkurang
- Klien bisa
berkonsentrasi
saat menghardik
A:
Masalah teratasi
P:
 Melanjutkan
SP2
Melatih
bicara/bercakap-
cakap dengan
orang lain
30-03-19 Perubahan SP 2 S:
10.00 persepsi sensori: 1. Memvalidasi SP yang
WIB 1. Pasien
Halusinasi lalu.
mampu
Pendengaran
2. Melatih bicara/bercakap- mengenali
cakap dengan orang lain halusinasi
. yang dialami.
2. Pasien
mampu
mempraktekk
an
menghardik
halusinasinya
.
3. Pasien belum
bisamengontr
ol dengan
cara
bercakap-
cakap saat
halusinasi
muncul.

O:
1. Pasien
kooperatif
2. Pasien mulai
mau
bercakap-
cakap dengan
 teman-
temannya

A:
1. Masalah
teratasi
sebagian.
2. Pasien sudah
bisa
mengenali
halusinasinya
.
3. Pasien sudah
bisa
mempraktekk
an
menghardik
halusinasinya
.
P:

Optimalkan SP 2

SP 1 S:
31-03-19 Resiko perilaku -Klien dapat
- Membina hubungan saling
10.15 kekerasan membina hubungan
percaya
WIB saling percaya
- Menanyakan penyebab marah,
tanda dan gejala yang dirasakan, -Klien mengatakan
- Berikan kesempatan klien sudah tau
untuk mengungkapkan keuntungan dan
perasaannya kerugian marah-
marah, dan
memukul.
- Klien mengatakan
mau mengisi jadwal
kegiatannya
O:
- Klien jarang
marah-marah
- klien sudah tau
keuntungan dan
kerugian marah-
marah, dan
memukul.
A:
- Masalah teratsi
P:
 Melanjutkan
SP 2
Mengontrol perilaku
kekerasan dengan
aktivitas fisik
(memukul bantal
dan nafas dalam)