BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulis melaporkan tentang Asuhan Keperawatan An.”V”

dengan Gangguan Sistem Integumen: luka bakar di Ruang Rawat Umum Bawah
Rumah Sakit Umum Bethesda Serukam pada tanggal 03 juni sampai dengan 04
juni 2019. Asuhan keperawatan ini disususn berdasarkan tahap-tahap proses
keperawatan yang meliputi Pengkajian, Perumusan Diagnosa Keperawatan,
Intervensi Keperawatan, Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi Keperawatan,
Perencanaan Peleng/Discharge Planning, Dokumentasi Keperawatan.

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : An.V
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Khatolik
Bangsa/suku : Indonesia/dayak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status perkawinan : Belum Menikah
Alama : Pak Bulu. Kecamatan Anjungan.Kabupaten
Mempawah.Profinsi Kalimantan Barat
Ruangan : Gilgal 1
No. RM :
Tanggal masuk : 20 mei 2019
Tanggal pengkajian : 03 juni 2019
Diagnosa medis : grafis culture injury
Penanggung jawab : Tn.S
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Khatolik
Bangsa/suku : Indonesia/Dayak
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Pak Bulu. Kecamatan Anjungan.Kabupaten
Mempawah.Profinsi Kalimantan Barat
a. Kesehatan masa lalu
orang tua klien mengatakan anaknya mengalami sakit demam biasa
saja
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit
keluarga klien mengatakan luka bakar yang yang dialami anaknya
besar yaitu sekitar 60%.
2) Keluhan waktu didata
P: nyeri
Q: terasa ditusuk-tusuk dan terbakar
R: nyeri dibagian kedua tangan, kedua kaki dan kepala
S: 8 (berat)
T: nyeri yang dirasakan tidak tentu
Klien mengatakan nyeri terasa ditusuk-tusuk dan terbakar di
bagian kedua kaki,kedua tangan dan kepala, skala nyeri 8. Nyeri
datang timbul
3. Riwayat kesehatan keluarga
Orang tua klien mengatakan dari keluarga ada yang memiliki penyakit
yang sama seperti klien yaitu ibu klien dan adik klien
4. Srtuktur genogram
Bagan 3.1

Keterangan :

: laki-laki : meninggal

: perempuan : garis keturunan

: Tinggal serumah : klien

Dari data genogram diatas ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama seperti yang diderita klien.
5. Data biologis
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan nafsu makan anaknya
menurun, klien makan 2 x sehari dengan sayur, lauk
 pauk, kadang-kadang buah-buahan dengan porsinya ½
porsi habis
Selama sakit : orang tua klien mengatakan nafsu makan anaknya
masin menurun seperti sebelum sakit dengan 2 x
sehari, makan dengan sayur, lauk pauk kadang-kadang
buah-buahan dengan porsi ½ piring habis.
b. Pola minum
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya minum air putih
sebanyak 2000 cc setiap hari.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya minum air putih
hanya 1500 cc setiap hari.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya BAB 2 x sehari,
dengan bentuk lembek warna kuning, BAK lancer
sebanyak 4-5 kali sehari warna bening.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya BAB 1 x sehari,
dengan bentuk lembek, BAK menggunakan
pempears dengan warna bening.
d. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakananaknya tidur 1-9 jam .
Dari jam 21:00-06:00 wib klien tidur dengan
nyenyak.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya tidak nyenyak
tidur malam hari, dan sering terbangun dan susah
tidur lagi karena nyeri pada luka. Klien tidur hanya
1-4 jam.
e. Pola kebersihan
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya mandi 3 x sehari
dengan menggunakan sabun, dan menggosok gigi
dengan pasta gigi.
 Selama sakit : klien mandi hanya 1 x sehari dan hanya di lap saja.
f. Pola aktivitas
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya dapat beraktivitas
seperti biasa, mandi, makan dan bermain secara
mandiri.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya tidak mampu
melakukan aktifitas, aktifitas biasa di bantu keluarga
dan perawat karena mengalami luka bakar sehingga
aktifitas terganggu.

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : sadar penuh.
b. Kesadaran : compos mentis GCS : E: 5, M: 4, V: 6 = 15

c. Tanda-tanda vital : DP:102. RR:33. T:37.5C0

d. Kepala, leher, dan aksila
Kepala : rambut tanpak kotor,tidak ada benjolan,rambut
berwarna hitam pendek
Leher : Tidak teraba massa, node-node limfe tidak teraba,
kelenjar tiroid tidak teraba, trakea terletak ditengah
terdapat bekas luka bakar
Aksila : node-node limfe di aksila tidak teraba masa.
e. Mata : simetris, tanpak cekung, tidak ikterus, sklera putih,
konjungtiva merah, pupil reflek terhadap cahaya,
dan dapat bergerak ke semua arah.
f. Telinga : simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan serumen ,
lubang telinga bersih, pendengaran baik dengan
pemeriksaan detak jarum jam. Bisa mendengar suara
detik jarum jam saat jam tangan di dekatkan di
belakan daun telinga klien.
g. Hidung : lubang hidung bersih, septum terletak ditengah, tidak
ada polip, bisa membedakan bau parfum dan minyak
minyak telon.
h. Mulut dan faring : bibir warna merah muda, gusi dan mukosa mulut
lembab, merah tanpa lesi tonsil tidak bengkak,
gigi tanpak berlubang, klien dapat membadakan
rasa gula dan garam.
i. Dada
1) Rongga thorax : bentuk datar, tidak ada retraksi interkostal
(pendekatan antar kosta)
2) Paru-paru
Inspeksi : inspirasi dan ekspirasi simetris, pernapasan teratur 33
x/menit, vesikuler, tidak ada suara tambahan
Perkusi : resonan pada semua lapang
Auskultasi : terdengar suara vesikuler
3) Jantung
Palpasi : berdenyut teratur, terutama pada iktus kordis pada ICS
V mid klavikula sinistra
Auskultasi : tidak terdengar murmur
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk bengkak
Auskultasi : suara bising usus 21 x/menit
Perkusi : redup semua kuadran
Palpasi : ada nyeri tekan perut kanan bawah, tidak ada massa
hepar dan limpa tidak teraba.
k. Punggung : bentuk normal, tidak ada kelainan tulang belakang.
l. Genetalia dan rektum : klien mengatakan tidak ada kelaian yang
terjadi
 m. Ekstermitas :
1) Atas : kanan : gerakan tidak normal, menetang gravitasi menahan
penuh tangan sebelah kiri.
Kiri : gerakan tidak normal, klien masih dapat menggerkan jari-jari
dan mengerakan kedua tangan, kekuatan otot penuh,
menentang gravitasi dengan songkongan terpasang infus
2) Bawah : kanan : geraka tidak normal dan tidak dapat menentang
gravitasi dengan menahan penuh.
Kiri : klien menggerakan kedua kaki dengan perlahan-lahan
4 4
2 2
n. Sistem integumen : kulit tampak rusak pada wajah,tangan dan kaki,
dapat merasakan benda tajam dan benda tumpul

7. Data psikologis
a. Status emosi
Klien dapat mengontrol emosinya,jika emosi klien biasanya klien
melampiaskan nyakepada orang tuannya
b. Konsep diri
Menurut klien, klien dapat menerima keadaan sakitnya. Harapan klien
ingin cepat sembuh.
c. Gaya komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, klien dapat berbahasa
indonesia dengan lancar saat ditanya. Sehari-hari klien menggunakan
bahasa dayak.
d. Pola interaksi
Klien tampak berinteraksi dengan baik, baik dengan perawat, keluarga,
dan para dokter yang merawat klien.
 e. Pola koping
Klien dapat menerima keadaan dirinya, meskipun dengan keadaan
sakit, klien berusaha bercanda dengan perawat dan keluarga untuk
mengalihkan pikirannya agar tidak terlalu memikirkan kondisi
penyakitnya saat ini.

8. Data sosial
a. Pendidikan dan pekerjaan
Klien mengatakan bahwa dirinya masih menjadi pelajar SD kelas V.
b. Hubungan sosial
Hubungan sosial klien baik, dengan keluarga dan masyarakat sekitar
klien
c. Faktor sosialkultural
Klien mengatakan dirinya dan keluarga nya masih mengikuti adat
dayak seperti perayaan naik dango, dan menghormati budaya tersebut
d. Gaya hidup
Klien hidup sederhana,klien tidak merokok dan minum-minuman
keras sebelum sakit.

9. Data spiritual
Klien menganut agama Khatolik, dan sering kegereja, klien percaya
dengan tuhan yesus kristus sebagai juru selamatnya, selama sakit klien
sering berdoa kepada Tuhan untuk kondisi kesehatannya saat ini, sebelum
makan dan sebelum tidur.
10. Data penunjang
Tabel 1.3

Jenis
No Hasil Nilai Normal Kesimpulan
pengobatan
1. Natrium 137,6 mmol/l <125 or >155 mmol/l Normal
2. Kalium 4.40 mmol/l <2.5 or >6 mmol/l Normal
3. Calsium 12.3 mg <7 atau >13 mg/dl Normal
4. Magnesium 2.1 mg/d <1.2 atau >12 mg/dl Normal
5. HCT 39% <20 or >45%(W) /51% (P) Normal
6. WBC 5000 mm <1000 or >50.000/mm3 Normal
7. N. Segmen 41% 50-70% Normal
8. Lymposit 50% 20-40% Abnormal
9. Platelet 140.000/mm3 <20.000/mm3 or >1.000.000/mm3 Normal
10. Albumin 3.1 g/dl 3.1-5.6 g/dl Normal
11. SGPT 17 U/I 5-40 U/I Normal
12. SGOT 30 U/I 4-35 U/I Normal
13. Creatinin 0.5 mg/dl P 0.6-1.4 mg/dl, W 0.5-0.9mg/dl Normal
14. BS 105 mg/dl <140 mg/dl Normal
 11. Pengobatan
Tabel 3.2

No Jenis pengobatan dosis Cara Waktu Golongan obat

pemberian pemberian

1 Amlodipin 10 mg Po 10 Anti hipertensi

2 Lisonopril 10 mg Po 10 inhibitor
3 Bisoprolol 5 mg Po 22 Beta bloker
4 Ceftriaxone 2 gr Iv 10-18 Antibiotik
5 Paracetamol 1000 mg po 6-12-22 Analgesik

B. Analisa data
Tabel 3.3

N Data etiologi masalah

o
1. DS: Kerusakan vaskuler Gangguan rasa
Klien mengatakan nyeri nyaman nyeri
dibagian kepala dan perut Merangsang neurotransmiter
rasa ditusuk –tusuk
DO: Pusat otak atau talamus
- klien duduk ditempat
tidur Nyeri dipresepsikan
- wajah terlihat meringis
kesakitan Gangguan rasa nyaman nyeri
- TD lengan kanan: 150/80
mmHg, lengan kiri 140/90
mmHg
- DN: 80 x/menit
- N: 22 x/menit
- S: 36.50C
 Skala nyeri 5

2. DS: Tekanan darah meningkat Gangguan istirahat

Klien mengatakan kurang
tidur sering terbangun dan
susah tidur lagi karena
nyeri di kepala dan perut
tidur paling lama 2-3 jam
DO:
- Mata klien tampak
cekung
- klien tampak lemah
dan tidur
Merangsang neurotransmiter
Mengaktifkan nosireseptor
Pusat otak hipotalamus
Nyeri dipersepsikan
Sulit tidur

Gangguan tidur
3. DS: Hipertensi Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan sulit
untuk beraktivitas karena Lemah
kepala pusing badan lemah
dan nyeri diperut Aktivitas dibantu
DO:
- klien hanya beraktivitas Intoleransi aktivitas
duduk ditempat tidur
- berjalan dibantu
4. DS: Lemah Defisit perawatan
Klien mengatakan mandi diri
hanya 1xsehari dan hanya Aktivitas dibantu
dilap saja dan tidak pakai
sabun Kurang perawatan diri
DO:
- kulit kusam dan kotor Personal hygine terganggu
 - bau keringat
Defisit perawatan diri

5. DS: Kurang pengetahuan Kurang

Klien mengatakan tidak pengetahuan
tahu dengan masalah Salah presepsi tentang
penyakitnya kesehatan
DO:
- saat ditanya tentang Klien bertanya
penyakitnya , klien tidak
dapat menjawab dan Kurang pengetahuan
tampak bingung
- klien bertanya tentang
penyakitnya

C. Diagnosa keperawatan
Tabel 3.4

No Diagnosa keperawatan Tgl masalah timbul Tgl masalah teratasi Ttd

1. Gangguan rasa nyaman 29 mei 2019 31 mei 2019 O
nyeri b/d peningkatan F
vaskuler serebral A
2. Gangguan istirahat tidur 29 mei 2019 31 mei 2019 O
b/d nyeri akut F
A
3. Intoleransi aktivitas b/d 29 mei 2019 31 mei 2019 O
kelemahan umum F
A
4. Defisit perawatan diri 29 mei 2019 31 mei 2019 O
b/d kelemahan tubuh F
A
5. Kurang pengetahuan b/d 29 mei 2019 30 mei 2019 O
kurang informasi F
A