BAB III

TINJAUAN KASUS

Bab ini penulis melaporkan tentang Asuhan Keperawatan An.”V” dengan

Gangguan Sistem Integumen: luka bakar di Ruang Rawat Umum Bawah Rumah
Sakit Umum Bethesda Serukam pada tanggal 03 juni sampai dengan 04 juni 2019.
Asuhan keperawatan ini disususn berdasarkan tahap-tahap proses keperawatan
yang meliputi Pengkajian, Perumusan Diagnosa Keperawatan, Intervensi
Keperawatan, Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi Keperawatan,
Perencanaan Peleng/Discharge Planning, Dokumentasi Keperawatan.

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : An.V
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Khatolik
Bangsa/suku : Indonesia/dayak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status perkawinan : Belum Menikah
Alama : Pak Bulu. Kecamatan Anjungan.Kabupaten
Mempawah.Provinsi Kalimantan Barat
Ruangan : Gilgal 1
No. RM : 133227
Tanggal masuk : 20 mei 2019
Tanggal pengkajian : 03 juni 2019
Diagnosa medis : Grafis Burn Injury
Penanggung jawab : Tn.S

35
 36

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.S
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Khatolik
Bangsa/suku : Indonesia/Dayak
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Pak Bulu. Kecamatan Anjungan.Kabupaten
Mempawah.Profinsi Kalimantan Barat
a. Kesehatan masa lalu
orang tua klien mengatakan anaknya mengalami sakit demam biasa
saja
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit
keluarga klien mengatakan luka bakar yang yang dialami anaknya
besar yaitu sekitar 60%.
2) Keluhan waktu didata
P: nyeri
Q: terasa ditusuk-tusuk dan terbakar
R: nyeri dibagian kedua tangan, kedua kaki dan kepala
S: 8 (berat)
T: nyeri yang dirasakan tidak tentu
Klien mengatakan nyeri terasa ditusuk-tusuk dan terbakar di
bagian kedua kaki,kedua tangan dan kepala, skala nyeri 8. Nyeri
datang timbul
 37

3. Riwayat kesehatan keluarga

Orang tua klien mengatakan dari keluarga ada yang memiliki penyakit
yang sama seperti klien yaitu ibu klien dan adik klien akibat luka bakar
4. Srtuktur genogram

Bagan 3.1
Genogram Keluarga
Keterangan :

: laki-laki : meninggal

: perempuan : garis keturunan

: Tinggal serumah : klien

Dari data genogram diatas ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama seperti yang diderita klien.
 38

5. Data biologis
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Orang tua klien mengatakan nafsu makan anaknya
menurun, klien makan 2 x sehari dengan sayur,
lauk pauk, kadang-kadang buah-buahan dengan
porsinya ½ porsi habis
Selama sakit : Orang tua klien mengatakan nafsu makan anaknya
masin menurun seperti sebelum sakit dengan 2 x
sehari, makan dengan sayur, lauk pauk kadang-
kadang buah-buahan dengan porsi ½ piring habis.
b. Pola minum
Sebelum sakit : Orang tua klien mengatakan anaknya minum air
putih sebanyak 2000 cc setiap hari.
Selama sakit : Orang tua klien mengatakan anaknya minum air
putih hanya 1500 cc setiap hari.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Orang tua klien mengatakan anaknya BAB 2 x
sehari, dengan bentuk lembek warna kuning, BAK
lancer sebanyak 4-5 kali sehari warna bening.
Selama sakit : Orang tua klien mengatakan anaknya BAB 1 x
sehari, dengan bentuk lembek, BAK
menggunakan pempears dengan warna bening.
d. Pola istirahat & tidur
Sebelum sakit : Orang tua klien mengatakananaknya tidur 1-9 jam.
Dari jam 21:00-06:00 wib klien tidur dengan
nyenyak.
Selama sakit : Orang tua klien mengatakan anaknya tidak nyenyak
tidur malam hari, dan sering terbangun dan susah
tidur lagi karena nyeri pada luka. Klien tidur hanya
1-4 jam.
 39

e. Pola kebersihan
Sebelum sakit : Orang tua klien mengatakan anaknya mandi 3 x
sehari dengan menggunakan sabun, dan
menggosok gigi dengan pasta gigi.
Selama sakit : Klien mandi hanya 1 x sehari dan hanya di lap saja.
f. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Orang tua klien mengatakan anaknya dapat
beraktivitas seperti biasa, mandi, makan dan
bermain secara mandiri.
Selama sakit : Orang tua klien mengatakan anaknya tidak mampu
melakukan aktifitas, aktifitas biasa di bantu
keluarga dan perawat karena mengalami luka bakar
sehingga aktifitas terganggu.

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Sadar penuh.
b. Kesadaran : Compos mentis GCS : E: 5, M: 4, V: 6 = 15

c. Tanda-tanda vital : DP:102. RR:33. T:37.5C0

d. Kepala, leher, dan aksila
Kepala : Rambut tanpak kotor,tidak ada benjolan,
rambut berwarna hitam pendek
Leher : Tidak teraba massa, node-node limfe tidak
teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, trakea
terletak ditengah terdapat bekas luka bakar
Aksila : Node-node limfe di aksila tidak teraba masa.
e. Mata : Simetris, tanpak cekung, tidak ikterus, sklera
putih, konjungtiva merah, pupil reflek
terhadap cahaya, dan dapat bergerak ke
semua arah.
 40

f. Telinga : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan

serumen, lubang telinga bersih, pendengaran
baik dengan pemeriksaan detak jarum jam.
Bisa mendengar suara detik jarum jam saat
jam tangan di dekatkan di belakan daun
telinga klien.
g. Hidung : Lubang hidung bersih, septum terletak
ditengah, tidak ada polip, bisa membedakan
bau parfum dan minyak minyak telon.
h. Mulut dan faring : Bibir warna merah muda, gusi dan mukosa
mulut lembab, merah tanpa lesi tonsil tidak
bengkak, gigi tanpak berlubang, klien dapat
membadakan rasa gula dan garam.
i. Dada
1) Rongga thorax : Bentuk datar, tidak ada retraksi interkostal
(pendekatan antar kosta)
2) Paru-paru
Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi simetris, pernapasan
teratur 33 x/menit, vesikuler, tidak ada suara
tambahan
Perkusi : Resonan pada semua lapang
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler
3) Jantung
Palpasi : Berdenyut teratur, terutama pada iktus kordis
pada ICS V mid klavikula sinistra
Auskultasi : Tidak terdengar murmur
j. Abdomen
Inspeksi : Bentuk bengkak
Auskultasi : Suara bising usus 21 x/menit
Perkusi : Redup semua kuadran
 41

Palpasi : Ada nyeri tekan perut kanan bawah, tidak ada

massa hepar dan limpa tidak teraba.
k. Punggung : Bentuk normal, tidak ada kelainan tulang
belakang.
l. Genetalia dan rektum : Blien mengatakan tidak ada kelaian yang
terjadi
m. Ekstermitas :
1) Atas : Kanan : Berakan tidak normal, menetang
gravitasi menahan penuh tangan sebelah
kiri.
Kiri : Gerakan tidak normal, klien masih dapat
menggerkan jari-jari dan mengerakan kedua
tangan, kekuatan otot penuh, menentang
gravitasi dengan songkongan terpasang infus
2) Bawah : Kanan : Gerakan tidak normal dan tidak dapat
menentang gravitasi dengan menahan penuh.
Kiri : Klien menggerakan kedua kaki dengan
perlahan-lahan
4 4
2 2
n. Sistem integumen : Kulit tampak rusak pada wajah,tangan kiri dan
kanan, kaki kiri dan kanan, dapat merasakan
benda tajam dan benda tumpul.

7. Data psikologis
a. Status emosi
Klien dapat mengontrol emosinya,jika emosi klien biasanya klien
melampiaskan nyakepada orang tuannya
 42

b. Konsep diri
Menurut klien, klien dapat menerima keadaan sakitnya. Harapan klien
ingin cepat sembuh.
c. Gaya komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, klien dapat berbahasa
indonesia dengan lancar saat ditanya. Sehari-hari klien menggunakan
bahasa dayak.
d. Pola interaksi
Klien tampak berinteraksi dengan baik, baik dengan perawat, keluarga,
dan para dokter yang merawat klien.
e. Pola koping
Klien dapat menerima keadaan dirinya, meskipun dengan keadaan
sakit, klien berusaha bercanda dengan perawat dan keluarga untuk
mengalihkan pikirannya agar tidak terlalu memikirkan kondisi
penyakitnya saat ini.

8. Data sosial
a. Pendidikan dan pekerjaan
Klien mengatakan bahwa dirinya masih menjadi pelajar SD kelas V.
b. Hubungan sosial
Hubungan sosial klien baik, dengan keluarga dan masyarakat sekitar
klien
c. Faktor sosialkultural
Klien mengatakan dirinya dan keluarga nya masih mengikuti adat
dayak seperti perayaan naik dango, dan menghormati budaya tersebut
d. Gaya hidup
Klien hidup sederhana,klien tidak merokok dan minum-minuman
keras sebelum sakit.
 43

9. Data spiritual
Klien menganut agama Khatolik, dan sering kegereja, klien percaya
dengan tuhan yesus kristus sebagai juru selamatnya, selama sakit klien
sering berdoa kepada Tuhan untuk kondisi kesehatannya saat ini, sebelum
makan dan sebelum tidur.

10. Data penunjang

Tabel 3.1
Data Penunjang

Jenis
No Hasil Nilai Normal Kesimpulan
pengobatan
1. Natrium 137,6 mmol/l <125 or >155 mmol/l Normal
2. Kalium 4.40 mmol/l <2.5 or >6 mmol/l Normal
3. Calsium 12.3 mg <7 atau >13 mg/dl Normal
4. Magnesium 2.1 mg/d <1.2 atau >12 mg/dl Normal
5. HCT 39% <20 or >45%(W) /51% (P) Normal
6. WBC 5000 mm <1000 or >50.000/mm3 Normal
7. N. Segmen 41% 50-70% Normal
8. Lymposit 50% 20-40% Abnormal
9. Platelet 140.000/mm3 <20.000/mm3 or >1.000.000/mm3 Normal
10. Albumin 3.1 g/dl 3.1-5.6 g/dl Normal
11. Creatinin 0.5 mg/dl P 0.6-1.4 mg/dl, W 0.5-0.9mg/dl Normal
12. BS 105 mg/dl <140 mg/dl Normal
 44

11. Pengobatan
Tabel 3.2
Data Pengobatan

Cara Golongan
No Jenis Pengobatan Dosis Waktu Pemberian
Pemberian Obat
1. Paracetamol 250 mg PO Q4H: 2,6,10,14,18,22 Antipiretik/
Analgesik
2. M. vit 5 cc PO QD: 10 Vitamin
3. Omeprazole 20 cc IV QD: 10 Tukak
Lambung
4. Coamaxiclav ½ Tab PO TID: 6, 12, 22 Antibiotik
5. Calcium 500 mg PO TID: 6, 12, 22 Suplemen
6. Metronazole 500 mg IV Q8H: 6, 14, 22 Antibiotik
7. Merofenem+DDW 400 mg IV Q8H: 6, 14, 22 Antibiotik
5%
8. Salep, genta 2 mg TID: 6, 12, 22 Antibiotik
9. CTM PO QHS: prn susah tidur
 45

12. Analisa Data

Table 3.3
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Bahan kimia, termal, Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada radiasi, listrik,inhalasi
luka. skala nyeri yang di rasakan
8 Pegalihan energi dari
Do: sumber panas
Klien tampak meringis
kesakitan. skala nyeri yang di Luka bakar
rasakan 8
DP: 102 x/ menit
RR: 33 x/ menit Mengenai kulit (Dermis
T: 37.5oc dan Epidermis)

Kerusakan kulit

Menekan ujungujung
saraf perifer

Nyeri akut
2. Ds: Bahan kimia, termal, Kerusakan Integritas
Klien mengatakan luka pada radiasi, listrik,inhalasi Kulit
kulit, kulit tampak jelek dan
rusak Pegalihan energi dari
Do: sumber panas
Tugor kulit klien tanpak rusak
pada bagian kaki, tangan dan Luka bakar
kepala. luas luka sekitar 60%
DP: 102 x/ menit
RR: 33 x/ menit Mengenai kulit Dermis
T: 37.5 oc dan Epidermis

Kerusakan kulit

Kerusakan integritas
kulit
 46

3. Do: Bahan kimia, termal, Gangguan Mobilitas

Klien mengatakan tidak bisa radiasi, listrik,inhalasi Fisik
melakukan aktivitas seperti
biasa salah satunya berjalan. Luka bakar
Ds:
- klien tanpak tidak bisa Takut bergerak
melakukan aktivitas
klien tanpak baring di Pergerakan terbatas
tempat tidur
Gangguan mobilitas fisik

4. Do: Bahan kimia, termal, Defisit Perawatan Diri

Klien mengatakan tidak dapat radiasi, listrik,inhalasi
mandi seperti biasa, mandi
hanya di lap. Pegalihan energi dari
Ds: sumber panas
Klien mandi tanpak di lap oleh Luka bakar
orang tuanya

Gangguan mobilitas fisik

Defisit perawatan diri

5. DS: Kurangnya informasi Kurang Pengetahuan

Orang tua klien mengatakan yang di dapatkan te tang
tidak mengerti atau memehami penyakit
tentang perawatan luka.
DO :
- Orang tua klien menanyakan Klien/Keluarga bertanya
tentang kepada perawat tentang penyakit
perawatan luka

Kurang pengetahuan
 47

B. Diagnose keperawatan
Table 3.4
Diagnose keperawatan

Tanggal
Tanggal
No Diagnose Keperawatan Masalah Tanda Tanggan
Masalah Timbul
Teratasi
1. Nyeri akut berhubungan 20 Juni 2019 04 Juni 2019 DONO
dengan agens cidera Teratasi
fisik (misalnya., abses, Sebagian
amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat
berat, prosedur bedah,
trauma, olahraga
berlebihan)

2. Kerusakan integritas 20 Juni 2019 04 Juni 2019 DONO

kulit berhubungan Belum
dengan trauma Teratasi
Kerusakan permukaan
kulit karena destruksi
lapisan kulit

3. Gangguan mobilitas 20 Juni 2019 04 Juni 2019 DONO

fisik berhubungan Belum
dengan penurunan Teratasi
kekuatan otot

4. Defisit perawatan diri 20 Juni 2019 04 Juni 2019 DONO

berhubungan dengan Belum
kelemahan tubuh Teratasi

5. Kurang pengetahuan 20 Juni 2019 04 Juni 2019 DONO

berhubungan dengan Belum
kurangnya informasi Teratasi
yang di dapatkan