LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.F DENGAN HALUSINASI

PENDENGARAN

DI RSJD. DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : HENY TRI SURYANI

NIM : P1337420618010

KELAS : 4A3 RKI

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2021/2022

1
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.A

DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI PENDENGARAN

DI RSJD. DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 29 Oktober September 2021 di Ruang Madrim
RSJD. Dr. Amino Gondohutomo Semarang

1. IDENTITAS KLIEN
a. Klien
Nama : Tn. F
TTL / Umur : Semarang 5 September 1996 / 25 tahun
No. CM : 0016xxxx
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kota Semarang
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 23 September 2021
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawa Swasta
Alamat : Kota Semarang
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Ayah Pasien
2. ALASAN MASUK
Pasien di bawa ke RSJD Dr. Amino Gundohutomo Semarang oleh orang tua klien
karena pasien sering mengamuk dan marah marah selama seminggu, klien sering
melempar barang saat marah, klien sering diam dan terkadang tertawa sendiri,
klien susah tidur, klien sering mondar mandir.

2
3. FAKTOR PREDISPOSISI

Pasien kedua kali dirawat di RSJD Dr. Amino Gundohutomo Semarang. Pasien
mengatakan mendengar suara bisikan perempuan dan laki laki yang mengajak
bicara dirinya namun tidak ada wujudnya dan terkadang berwuud bayangan.
Pasien sebelum dibawa ke RSJD Dr.Amino Gundohutomo Semarang sering
mengamuk dan tertawa sendiri. Klien mengatakan mendengar suara-suara yang
tidak ada wujudnya 2-3 kali sehari dan halusinasi muncul saat pasien melamun
dan sendiri.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
1. Riwayat gangguan jiwa
Klien pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebelumnya 1 kali pada tahun 2017.
2. Trauma
Klien tidak mempunyai trauma fisik, trauma aniaya, trauma pelecehan sexual,
trauma bullying, dll.
3. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
gangguan jiwa sebelumnya.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Klien mengatakan sudah tidak kuliah dan berhenti kuliah, saat dikaji klien
mengatakan pernah ditegur dosennya lalu berhenti kuliah dan pasien juga jarang
mempunyai teman.
5. Keluhan Fisik
Klien mengatakan bahwa fisiknya baik-baik saja dan tidak ada keluhan.

4. PENGKAJIAN FISIK
a. VITAL SIGN
TD : 110 / 75 mmHg Suhu : 37,3ºC
Nadi : 100 x/ menit RR : 20 x/menit
b. BB : 85Kg
TB : 170 cm
IMT : 29,4
c. Keluhan fisik yang dirasakan :
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan.
1. Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kering (+).

3
2. Kepala : Normocephali
3. Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, reflex cahaya +/+,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
4. Hidung : Bentuk normal simetris kanan kiri, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), secret -/-
5. Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-,
6. Mulut : Bibir merah, sariawan (-), trismus (-), halitosis (+), candidiasis (-).
7. Lidah : Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-), deviasi(-)
8. Gigi geligi : Gigi rata, tidak ada karies
9. Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
10. Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
11. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
12. Leher : Kelenjar getah bening supra klavikular tidak teraba
membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal
13. Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris,
irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Vocal fremitus teraba sama kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercosta 4-5 mid clavicula sinistra, tidak
ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
14. Neurologik
1) Saraf kranialis (I–XII) : Baik
2) Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3) Refleks fisiologis : (+) normal
4) Refleks patologis : Tidak ada
5) Motorik : Baik
6) Sensorik : Baik
7) Fungsi luhur : Baik
8) Gangguan khusus : Tidak ada

4
 Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N),
tremor (-), distonia (-)

5. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Bercerai

Pasien tinggal dan diasuh oleh ayah dan ibunya. Pasien merupakan seorang
anak pertama ari dua bersaudara. Pasien mengatakan orang yang paling dekat
dengannya adalah ibunya. Tidak ada anggota keluarga yang dibenci.

1. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien merasa biasa saja dengan kondisi tubuhnya.
b. Identitas diri
Pasien berjenis kelamin laki laki, berumur 25 tahun, dan pasien adalah
seorang anak pertama dari dua bersaudara dan senang dengan kondisinya
sebagai laki laki.
c. Peran diri

5
 Pasien merupakan anak pertama. Pasien mengatakan sering membantu
ayahnya saat dirumah.
d. Ideal diri
Pasien ada keinginan untuk sembuh dari sakitnya. Pasien berharap ini yang
terakhir kalinya dirawat di rumah sakit jiwa dan segera sembuh.
e. Harga diri
Pasien selalu diam saat diwawancarai.

2. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti : Orang yang terdekat dengan pasien adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien sebelum sakit
sering ikut bermain dengan anak seusianya di tempat tinggalnya. Pasien
dulu adalah anak drum
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan
jika dirinya mempunyai teman sedikit, pasien banyak diam dan kadang
mendengar suara bisikan bisikan
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan : Pasien beragama Islam
b. Kegiatan Ibadah : Klien jarang sholat selama di rumah sakit

6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Pasien berpenampilan kurang rapi, saat menggunakan baju kadang celananya
agak turun kebawah dan dibiarkan saja. klien bersih, klien berbadan gemuk
dan memiliki kulit berwarna sawo matang.
b. Pembicaraan
Klien ketika diajak bebicara koheren, pelan, banyak diam, sering bingung, dan
terkadang bahasa yang disampaikan kurang jelas
c. Aktivitas Motorik
Pasien terlihat lesu dan mengantuk
d. Alam Perasaan
Pasien merasa takut saat mendengar bisikan bisikan.Namun saat ini pasien
mengatakan sudah tidak terlalu sering mendengar suara suara bisikan tersebut.
6
 Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
e. Afek
Afek pasien datar. Pasien merespon saat dipanggil tetapi kontak mata kurang.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
f. Interaksi Selama Wawancara
Saat wawancara pasien kooperatif, kurang terbuka dan mampu menjawab
pertanyaan. Namun, kontak mata kurang.
g. Persepsi Sensori
Pasien mengatakan sesekali mendengar bisikan bisikan suara laki laki dan
perempuan.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
h. Proses Pikir
Klien mampu berbicara sesuai topik pembicaraan dan dapat merespon umpan
balik dan dapat mengulang hal yang penting yang disampaikan perawat
i. Isi Pikir
Pasien mengatakan dirinya bisa sembuh serta menyerahkan takdir pada Allah.
Tidak ada waham, phobia dan obsesi tertentu.
j. Tingkat Kesadaran Dan Orientas
Kesadaran pasien jernih. pasien mengatakan saat ini berada di RSJ Amino
Gondohutomo. Pasien mengatakan mengatakan lupa setiap ditanya sesuatu
seperti “anak keberapa bersaudara”
k. Memori

 Memori jangka panjang (>1 minggu) : pasien mengatakan lupa diantar

oleh siapa saat dibawa ke RSJD Dr. Amino Gundohutomo Semarang.
 Memori jangka pendek (24 jam) : pasien mengatakan bangun tidur jam
05.00 setelah itu mandi dan solat jika sudah jam 06.30 pasien sarapan.
l. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung
Pasien sulit berkonsentrasi. Saat ditanya beberapa hal pasien mampu
menjawab dengan benar. Pasien mampu berhitung dari angka 20 mundur ke
angka 1.
m. Kemampuan Penilaian
Pasien tidak mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri atau ragu
dalam terhadap keputusan yang dipiihnya.

7
 n. Daya Tilik Diri
Pasien mengingkari penyakit yang dideritanya yaitu gangguan jiwa. Pasien
mengatakan bahwa dirinya tidak aada apa apa.

7. KEBUTUHAN KLIEN MEMENUHI KEBUTUHAN

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Pasien mengatakan kebutuhan makan pasien terpenuhi, pasien makan 3
kali sehari menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan oleh rumah
sakit. Makanan habis tapi lama. Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi makanan apapun.
 Keamanan pasien terpenuhi karena pasien didampingi oleh perawat
 Perawatan kesehatan pasien terpenuhi karena pasien diperiksa oleh
dokter.
 Berpakaiannya pasien terpenuhi karena setiap hari klien memakai baju
pasien yang telah diberikan dari pihak rumah sakit.
 Keuangan, transportasi dan tempat tinggal
Dalam mengelola keuangan pasien belum begitu handal, pasien hanya
dapat naik sepeda motor dalam bertansportasi. Untuk tempat tinggal
pasien tinggal bersama bapak dan ibunya.
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari (ADL)
a. Perawatan Diri
 Pasien mandi 2 kali sehari secara mandiri tanpa bantuan orang lain
 Pasien mengatakan makan 3x sehari menghabiskan 1 porsi makanan
yang disediakan oleh rumah sakit.
 Klien BAB dan BAK didalam kamar mandi secara mandiri tanpa
bantuan orang lain.
b. Nutrisi
Klien mengatakan senang dengan makanan yang diberikan dari rumah
sakit karena rasanya enak, saat makan pasien selalu bersama dengan
teman-teman dimeja makan.
c. Tidur
Jam tidur pasien kurang teratur. Pasien mengatakan kadang mengalami
gangguan tidur dimalam hari.

8
 3. Kemampuan klien dalam mengambil keputusan
Pasien mampu melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri, dan jika
merasa tidak enak badan hanya beristirahat dan diam di kamar
4. Sistem pendukung
Klien mengatakan mendapat dukungan dari keluarga terutama ayah dan ibu
5. Hobi
Pasien mengatakan hobinya adalah bermain drum
8. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping adaptif ketika mendengarkan suara-suara yang tidak berwujud
pasien melakukan pembicaaan dengan orang lain di sekitarnya untuk menghindari
halusinasinya atau ke tempat ramai
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

9. PENGETAHUAN
Saat ini pasien mampu menahan halusinasinya dengan cara berbicara dengan
orang lain disekitarnya sesuai dengan anjuran perawat ruangan.

9
B. PROBLEM LIST
NO Tanggal Masalah
Data fokus
Jam Keperawatan

1. 29-9-2021 DS : Gangguan
1. Pasien mengatakan mendengar suara Persepsi:
9.42 WIB
bisikan kurang lebih sudah 1 minggu. Halusinasi
2. Pasien mengatakan dalam 1 hari Pendengaran
pasien bisa mengalami halusinasi
sebanyak 2-3 kali
3. Pasien mengatakan halusinasi muncul
saat pasien melamun dan sendiri
DO :
1. Pasien tampak melamun sebelum
dimulai pembicaraan
2. Kontak mata pasien kurang
3. Pasien terlihat lesu dan mengantuk
4. Pasien terlihat bingung

C. POHON MASALAH

Risiko Perilaku Kekerasan Efek

Halusinasi Pendengaran Core Problem

Isolasi Sosial Sebab

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi: Halusinasi Pendengaran

10
 E. RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Diagnosa

No Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil

1. Gangguan TUM: 1. Klien kooperatif dan Lakukan SP 1: H

Persepsi : Klien mampu mengontrol terdapat kontak mata selama
1. Bina hubungan saling percaya dengan
Halusinasi halusinasi pembicaraan berlangsung
cara menjelaskan maksud dan tujuan
Pendengaran TUK I : 2. Klien menyebutkan jenis
interaksi, jelaskan tentang kontrak yang
1. Klien dapat membina halusinasi
akan dibuat, beri rasa aman dan sikap
hubungan saling 3. Klien menyebutkan isi
empati.
percaya halusinasi
2. Mendiskusikan jenis halusinasi pasien
2. Klien dapat mengenal 4. Klien menyebutkan waktu
3. Mendiskusikan isi halusinasi pasien
halusinasinya, halusinasi
4. Mendiskusikan frekuensi halusinasi
penyebab , tanda dan 5. Klien menyebutkan
pasien
gejala halusinasi frekuensi halusinasi
5. Mendiskusikan situasi yang
3. Mengajarkan cara 6. Klien menyebutkan situasi
menimbulkan halusinasi
mengontrol halusinasi yang menimbulkan
6. Mendiskusikan respon pasien terhadap
halusinasi.
halusinasi
7. Klien dapat melakukan cara
7. Melatih pasien mengontrol halusinasi :
mengontrol halusinasi :

11
 menghardik halusinasi menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara
menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian

TUK II : 1. Pasien mampu menyebutkan Lakukan SP 2 : H

Setelah 1 kali pertemuan waktu atau jam berapa saja
1. Evaluasi kemampuan pasien dalam
pasien mengetahui obat harus minum obat
mengontrol halusinasi dengan
yang dikonsumsi 2. Pasien mampu menyebutkan
menghardik
berapa macam obat yang
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang
diminum
penggunaan obat secara teratur
3. Anjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

TUK III : Pasien mampu mengendalikan Lakukan SP 3 : H

Setelah 1 kali pertemuan halusinasi dengan cara bercakap
1. Evaluasi kemampuan pasien dalam
pasien mengendalikan cakap dengan orang lain
mengontrol halusinasi dengan
halusinasi dengan cara
menghardik
bercakap cakap dengan
2. Latih pasien mengendalikan halusinasi
orang lain.
dengan cara bercakap cakap dengan
orang lain

12
 3. Anjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
. TUK IV: Pasien mampu Lakukan SP 4: H
Setelah 1 kali pertemuan mengendalikan halusinasi
1. Evaluasi kemampuan pasien dalam
pasien mengendalikan dengan membuat jadwal dan
mengontrol halusinasi dengan
halusinasi dengan cara melakukan kegiatan positif
menghardik, dan bercakap cakap dengan
membuat jadwal kegiatan
orang lain
2. Latih pasien mengendalikan halusinasi
dengan membuat jadwal kegiatan dan
melakukan kegiatan positif (kegiatan
yang biasa dilakukan pasien)
3. Anjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

13
 F. CATATAN KEPERAWATAN

No Tgl/ Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

1. 8-9-2021 Gangguan Melakukan SP 1:: H
09.40 Persepsi : 1. Bina hubungan saling percaya dengan cara S : pasien memperkenalkan diri
WIB Halusinasi menjelaskan maksud dan tujuan interaksi, O : Kontak mata kurang
Pendengaran jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat,
beri rasa aman dan sikap empati.
2. Mendiskusikan jenis halusinasi pasien
3. Mendiskusikan isi halusinasi pasien S : pasien mengatakan isi, frekuensi dan
4. Mendiskusikan frekuensi halusinasi pasien situasi yang menimbulkan halusinasi serta
5. Mendiskusikan situasi yang menimbulkan respon pasien terhadap halusinasinya
halusinasi O : klien kooperatif dan agak bingung dan
6. Mendiskusikan respon pasien terhadap tenang
halusinasi
7. Melatih pasien mengontrol halusinasi :
menghardik halusinasi S : klien mengatakan hati lebih tenang
8. Anjurkan pasien memasukkan dalam O : klien tampak tenang, kontak mata kurang
jadwal kegiatan harian

2. 9-9-2021 Melakukan SP 2: Ainun

14
 09.00 1. Evaluasi kemampuan pasien dalam
WIB mengontrol halusinasi dengan S : klien mengatakan masih ingat cara
menghardik mengontrol halusinasi dengan
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang menghardik dan mau belajar cara
penggunaan obat secara teratur mengendalikan halusinasi yang kedua,
3. Anjurkan pasien memasukkan dalam klien mengatakan perasaanya lebih
jadwal kegiatan harian tenang dari sebelumnya

O : klien mampu mempraktikkan cara

mengendalikan halusinasi yang kedua
yaitu dengan minum obat secara teratur
3. 10-9-2021 Melakukan SP 3: Ainun
09.10 1. Evaluasi kemampuan pasien dalam S : klien mengatakan sudah bisa memahami
WIB mengontrol halusinasi dengan cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik minum obat secara teratur sesuai anjuran
2. Latih pasien mengendalikan halusinasi dokter
dengan cara bercakap cakap dengan
orang lain O : klien tampak tenang dan masih bingung
3. Anjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

4. 11-9-2021 Melakukan SP 4 : S : pasien paham dan mampu mempraktikan Ainun

15
 09.00 1. Evaluasi kemampuan pasien dalam cara mengontrol halusinasi dengan cara
WIB mengontrol halusinasi dengan menghardik, bercakap-cakap dan juga minum
menghardik, dan bercakap cakap dengan obat secara teratur.
orang lain
2. Latih pasien mengendalikan halusinasi O : pasien terlihat antusias untuk membuat
dengan membuat jadwal kegiatan dan jadwal kegiatan, kooperatif, tenang, dan
melakukan kegiatan positif (kegiatan bicara jelas,
yang biasa dilakukan pasien)
3. Anjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

G. CATATAN PERKEMBANGAN

16
N Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi TTD
o
1. 8-9-2021 SP 1 halusinasi S : klien mengatakan mengerti tentang halusinasi Ainun
09.40 WIB O:
1. Klien tampak tenang dan senang saat dikunjungi
2. Klien mampu mengatakan isi,frekuensi,situasi dan respon klien saat
menghadapi halusinasi
3. Klien mampu mendemonstrasikan cara mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik
A : Halusinasi
P : Pasien : latihan mengontrol halusinasi dengan cara menghardik sehari 2x
Perawat : Pantau pasien dalam latihan menghardik sehari 2x
2. 9-9-2021 SP 2 Halusinasi S : Pasien mengatakan senang dan lebih tenang dapat mengontrol halusinasi Ainun
09.15 WIB dengan cara menghardik. Pasien mengatakan bersemangat dalam
mengetahui cara mengontrol halusinasi yang kedua
O : Klien mampu memahami manfaat dan waktu yang tepat untuk minum obat
sesuai dengan anjuran dokter
A : Halusinasi
P : Pasien : lmengontrol halusinasi dengan cara minum obat teratur sesuai
dengan anjuran dokter
Perawat : Pantau pasien dalam minum obat secara teratur sesuai dengan
anjuran dokter

17
3. 10-9-2021 SP 3 Halusinasi S : pasien mengatakan hati lebih tenang dan akan mempraktikkan cara Ainun
09.00 WIB mengontrol halusinasi yang sudah diajarkan
O :pasien mampu mendemonstrasikan cara mengendalika halusinasi dengan
cara bercakap-cakap dengan orang lain disekitarnya
A : Halusinasi
P : Pasien : mengontrol halusinasi cara bercakap-cakap dengan orang lain
disekitarnya
Perawat : Pantau pasien dalam mengontrol halusinasi cara bercakap-cakap
dengan orang lain disekitarnya. Jangan biarkan pasien sendiri dan melamun

4. 11-9-2021 SP 4 Halusinasi S : pasien mengatakan perasaannya sekarang senang dan tenang. Pasien juga Ainun
09.20 WIB mengatakan sekarang jarang mendengar suara-suara kakek-kakek yang tidak
berwujud
O : Klien mampu membuat jadwal kegiatan yang positif yang bisa
dilakukanselama di RSJ
A : Halusinasi
P : Pasien : mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan positif
sesuai jadwal yang telah dibuat
Perawat : Pantau pasien dalam mengontrol halusinasi melalui kegiatan
positif yang sesuai jadwal yang telah dibuat

18
19