1

LAPORAN KASUS

UJIAN PSIKIATRI

Pembimbing :

Dr. dr. H. Iwan Arijanto, Sp. KJ.,M.Kes.,C.HMt.,Akp

oleh :

Ervan Fatdwiansyah

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD CIAMIS
2017
 2

DATA PASIEN :

Nama Pasien : Nn. Lulu Mutiahapsari

Nama Kecil : Ari

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Sadananya No. 34 RT 02 / RW 10, Kec. Maleber

Kab. Ciamis

Agama : Islam

Status Marital : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Penanggung Jawab Pasien :

Nama : Ny. Yati

Hubungan : Ibu kandung

Alamat : Jalan Sadananya No. 34 RT 02 / RW 10, Kec. Maleber

Kab. Ciamis

Keterangan diperoleh dari :

Nama : Ny. Yati

Hubungan : Ibu kandung

Alamat : Jalan Sadananya No. 34 RT 02 / RW 10, Kec. Maleber

Kab. Ciamis

Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

 3

A. Keluhan Utama

Pasien sering bicara sendiri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 bulan yang lalu pasien terlihat sering bicara sendiri seperti sedang

membicarakan seseorang dengan orang lain (autistik) diselingi dengan tertawa sendiri

(grimaces) dan cekikikan (giggling). Pasien kadang merasa isi pikirannya tersiar

keluar sehingga orang lain mengetahuinya (thought broadcasting).Pasien juga

mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang mengancam dan mengejek pasien

(halusinasi auditorik). Pasien juga mengatakan bahwa pasien sering merasa seperti

berada di pinggir jurang dan melihat binatang yang tiba-tiba muncul di hadapannya

(halusinasi visual). Pasien mengatakan dapat tidur dengan mudah tetapi selalu

terbangun pada tengah malam, setelah itu pasien kesulitan untuk tidur kembali (mid

insomnia). Pasien juga terlihat sering menyendiri (solitary). Terkadang pasien terlihat

senyum-senyum sendiri (self-absorbed smiling). Pada saat pasien diajak berinteraksi

terkadang pembicaraan pasien tidak menentu (rumbling). Pasien juga sering keluar

tanpa tujuan yang jelas (aimless). Pasien suka mengulang kata-kata yang sama saat

menceritakan pengalamannya sewaktu SMA (reiterated phrases). Pasien selalu

membicarakan topik yang sama berputar-putar (sirkumstansialitas).

Pasien tidak pernah merasa khawatir akan masa depannya karena tidak

melanjut ke perguruan tinggi. Ibu pasien mengatakan pola makan dan frekuensi

makan pasien tidak berkurang. Keinginan untuk bunuh diri disangkal. Sehari-hari

pasien hanya berdiam diri tidak mau membantu pekerjaan rumah dan lupa akan

kebutuhan primer seperti mandi dan sholat (disfungsi ringan).

 4

Menurut ibunya, pasien mengalami perubahan perilaku seperti ini setelah

pasien tinggal bersama keluarga dari ayahnya karena ibu dan ayahnya telah bercerai

sejak 1 tahun yang lalu. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien pernah bercerita

mengenai perlakuan keluarga dari ayahnya yang sering mengejek pasien (faktor

presipitasi). Karena hal tersebut ibu pasien membawa pasien berobat ke Poli Jiwa

RSUD Ciamis.

C . Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.

Riwayat Gangguan Medis

Pasien dirawat di RSUD Ciamis dengan diagnosa TB Paru.

Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluhan yang sama di keluarga.

E. Riwayat Hidup Penderita

Riwayat Perkembangan Kepribadian

Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di RSUD Ciamis. Pada saat hamil

usia ibunya 24 tahun, ibu pasien tidak merokok dan minum alkohol. Tidak

ditemukan kelainan dan cacat bawaan, imunisasi lengkap. Pasien anak

pertama dari dua bersaudara. Pasien tidak mendapatkan ASI sampai usia 7
 5

bulan (faktor predisposisi), ketika pasien diberi susu pasien jarang digendong

oleh ibunya. (faktor predisposisi, kegagalan fase oral).

Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal

bersama ayah, ibu, nenek dan adiknya. Pada masa kanak pasien sering

dimandikan oleh ibunya dan dilarang berlama-lama di kamar mandi karena

ibunya tidak mau menunggui pasien (faktor predisposisi, kegagalan fase anal).

Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, nenek dan adiknya. Pada umur 5 tahun

pasien kurang mendapatkan perhatian dari ayahnya karena ayah pasien sibuk

mencari uang sebagai tukang koran untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-

hari (faktor predisposisi). Pasien lebih sering bermain bersama adiknya di

rumah. Pada saat mencorat-coret sesuatu pasien sering dimarahi ibunya (faktor

predisposisi). Ayah dan ibunya juga sedikit melarang pasien untuk berlama-

lama bermain di luar rumah (faktor predisposisi, kegagalan fase phalik).

Masa kanak akhir dan remaja

Pasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya, tidak pernah melanggar

peraturan sekolah, serta pribadi yang sangat rajin. Prestasi di sekolah pasien

biasa-biasa saja tidak ada yang menonjol dibidang akademik maupun non

akademik (faktor predisposisi). Dan pasien di rumah tidak terlalu memiliki

banyak teman bermain karena sering dimarahi orang tuanya ketika bermain

(faktor predisposisi, kegagalan fase laten).

Masa remaja akhir

Saat di Sekolah Menengah Pertama (SMP) prestasi akademik dan non

akademik pasien di sekolah cukup baik, pasien dikenal sebagai anak yang rajin
 6

dan mudah bergaul dengan teman seusianya di lingkungan sekolahnya tapi

pasien sangat pemalu sehingga pasien tidak mempunyai teman dekat lawan

jenis (faktor predisposisi).

Saat di SMA prestasi akademik dan non akademik pasien cukup baik,

pasien dikenal sebagai anak yang rajin. Pasien tidak memiliki cita-cita. (faktor

predisposisi, kegagalan fase genital).

F. Masa Dewasa :

Riwayat pendidikan

Pasien hanya menyelesaikan pendidikan SMA karena keterbatasan biaya

(faktor predisposisi). Pasien tidak melanjutkan ke perguruan tinggi, pasien

hanya membantu ibunya berjualan di pasar (faktor predisposisi)..

Riwayat perkawinan

Pasien belum menikah.

Aktifitas sosial

Pasien dikenal baik di lingkungan rumahnya. Pasien lebih memilih

membantu ibunya berjualan di pasar untuk memenuhi kebutuhan ekonomi

keluarga pasien (faktor predisposisi).

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara dengan jarak

kelahiran 9 tahun dengan adiknya.

 7

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

G. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT

Di sekolah dan di rumah pasien tidak memiliki teman akrab dan lebih senang

menyendiri, pasien lebih senang melakukan segala sesuatunya sendiri dan sangat

jarang meminta bantuan orang lain, selain itu pasien juga kurang peduli dengan

keadaan yang terjadi di lingkungan rumahnya (gangguan kepribadian skizoid). Ketika

sedang menghadapi masalah pasien lebih memilih untuk diam dan tidak pernah

mencoba mengungkapkannya (mekanisme pertahanan jiwa : represi). Pasien juga

 8

menutupi sesuatu yang tidak dia suka terhadap orang lain dengan bertingkah baik

terhadap orang tersebut (mekanisne pertahanan jiwa : reaction formation).

H. STATUS FISIK

Tanda Vital

Tensi : 120/80 mm Hg

Nadi : 86 kali/menit

RR : 18 kali/menit

Suhu : 36,7C

Keadaan Gizi : Baik

Keadaan Fisik Lain

Kepala

Bentuk : Normocephali

Rambut : Hitam

Mata : Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), pupil

isokor (+/+)

Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)

Hidung : Septum deviasi (-)

Mulut :Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran

tonsil (T1/T1) (-)

Leher

JVP : Tidak meningkat

Tiroid : Tidak membesar

KGB : Tidak teraba

 9

Thorax

Dada (anterior)

Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi

interkostalis (-)

Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vocal

Fremitus normal (dekstra = sinistra)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru (dekstra = sinistra)

Auskultasi : Vocal Breath Sound normal (dekstra = sinistra),

Ronchi (+/+), Wheezing (-/-).

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

Palpasi : Tidak teraba ictus cordis

Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri : ICS IV linea midklavikula

sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan

Palpasi : Lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut /

defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi : Tympani di seluruh lapang perut, pekak samping (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
 10

Dalam batas normal

I. STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4 V5 M6 = 15

Meningeal sign : (-)

Nervus kranial I-XII : Dalam batas normal

Fungsi motorik

kekuatan otot : 5 5

5 5

Fungsi sensorik : Dalam batas normal

Refleks Fisiologis : (+/+)

Refleks Patologis : (-/-)

J. STATUS PSIKIATRIKUS

Kesadaran : Komposmentis

Kontak : Ada

Rapport : Inadekuat

Orientasi

Tempat : Baik

Waktu : Baik

Orang : Baik

Perhatian : Mudah beralih (distraktibilitas)

Ingatan

Daya ingat Immediate : Baik

Daya ingat Recent : Baik

Daya ingat Recent Past : Baik

 11

Daya ingat Remote : Baik

Intelegansia : Sesuai dengan pendidikan

Persepsi :

Halusinasi : Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan

yang mengancam dan mengejek pasien (halusinasi auditorik). Pasien juga

mengatakan bahwa pasien sering merasa seperti berada di pinggir jurang dan

melihat binatang yang tiba-tiba muncul di hadapannya (halusinasi visual).

Ilusi : Tidak ada

Pikiran

Bentuk pikir : Autistik

Jalan pikiran : Sirkumstansialisme

Isi pikiran : Pasien merasa isi pikiran tersiar keluar sehingga orang lain

mengetahuinya (thought broadcasting)

Emosi

Afek : Inappropriate affect

Mood : Anhedonia, mid-insomnia, self absorbed smilling, grimaces,

giggling.

Dekorum

Penampilan : Baik

Sopan santun : Baik

Kebersihan : Baik

Sikap : Kooperatif

Bicara : Sedikit bicara, rumbling, reiterated phrases.

Tingkah laku : Hipoaktif, amiless, solitary.

Tilikan : Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan

 12

Daya nilai : Terganggu

K. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Tes BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) : Skor 60 (terlampir).

L. PSIKODINAMIKA

Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di RSUD Ciamis. Pada saat hamil usia

ibunya 24 tahun, ibu pasien tidak merokok dan minum alkohol. Tidak ditemukan

kelainan dan cacat bawaan, imunisasi lengkap. Pasien anak pertama dari dua

bersaudara. Pasien tidak mendapatkan ASI sampai usia 7 bulan (faktor predisposisi),

ketika pasien diberi susu pasien jarang digendong oleh ibunya. (faktor predisposisi,

kegagalan fase oral).

Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal

bersama ayah, ibu, nenek dan adiknya. Pada masa kanak pasien sering dimandikan oleh

ibunya dan dilarang berlama-lama di kamar mandi karena ibunya tidak mau menunggui

pasien (faktor predisposisi, kegagalan fase anal).

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, nenek dan adiknya. Pada umur 5 tahun pasien

kurang mendapatkan perhatian dari ayahnya karena ayah pasien sibuk mencari uang

sebagai tukang koran untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari (faktor

predisposisi). Pasien lebih sering bermain bersama adiknya di rumah. Pada saat

mencorat-coret sesuatu pasien sering dimarahi ibunya (faktor predisposisi). Ayah dan

ibunya juga sedikit melarang pasien untuk berlama-lama bermain di luar rumah (faktor

predisposisi, kegagalan fase phalik).

 13

Pasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya, tidak pernah melanggar peraturan

sekolah, serta pribadi yang sangat rajin. Prestasi di sekolah pasien biasa-biasa saja tidak

ada yang menonjol dibidang akademik maupun non akademik (faktor predisposisi).

Dan pasien di rumah tidak terlalu memiliki banyak teman bermain karena sering

dimarahi orang tuanya ketika bermain (faktor predisposisi, kegagalan fase laten).

Saat di Sekolah Menengah Pertama (SMP) prestasi akademik dan non akademik

pasien di sekolah cukup baik, pasien dikenal sebagai anak yang rajin dan mudah

bergaul dengan teman seusianya di lingkungan sekolahnya tapi pasien sangat pemalu

sehingga pasien tidak mempunyai teman dekat lawan jenis (faktor predisposisi).

Saat di SMA prestasi akademik dan non akademik pasien cukup baik, pasien

dikenal sebagai anak yang rajin. Pasien tidak memiliki cita-cita. (faktor predisposisi,

kegagalan fase genital).

Di sekolah dan di rumah pasien tidak memiliki teman akrab dan lebih senang

menyendiri, pasien lebih senang melakukan segala sesuatunya sendiri dan sangat jarang

meminta bantuan orang lain, selain itu pasien juga kurang peduli dengan keadaan yang

terjadi di lingkungan rumahnya (gangguan kepribadian skizoid). Ketika sedang

menghadapi masalah pasien lebih memilih untuk diam dan tidak pernah mencoba

mengungkapkannya (mekanisme pertahanan jiwa : represi). Pasien juga menutupi

sesuatu yang tidak dia suka terhadap orang lain dengan bertingkah baik terhadap orang

tersebut (mekanisne pertahanan jiwa : reaction formation).

Menurut ibunya, pasien mengalami perubahan perilaku seperti ini setelah

pasien tinggal bersama keluarga dari ayah pasien karena ibu dan ayah pasien telah

bercerai sejak 1 tahun yang lalu. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien pernah

bercerita mengenai perlakuan keluarga dari ayahnya yang sering mengejek pasien.
 14

(faktor presipitasi), sehingga terjadi dekompensasi ego yang menimbulkan gejala

psikotik.

M. DIAGNOSA MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.10 Skizofrenia Hebefrenik

DD F20.90 Skizofrenia YTT

F25.1 Skizoafektif Tipe Depresif

Aksis II : F60.6 Gangguan Kepribadian Skizoid.

Aksis III : J00-J99 Penyakit Sistem Pernapasan (TB Paru)

Aksis IV : Orang tua pasien bercerai sejak 1 tahun yang lalu dan pasien sering

dihina oleh keluarga ayahnya.

Aksis V : GAF Scale 60 51 : Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

N. PENGOBATAN

Psikofarmaka :

R/ Klozapin 25 mg 2x1

Psikoterapi :

Psikoterapi suportif

Memberikan support kepada pasien.

Konseling Keluarga

Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta

kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur

demi kesembuhan pasien.

O. PEMERIKSAAN USULAN
 15

Tes MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) : Bila pasien sudah

realistik

P. PROGNOSA

Quo ad Vitam : Ad Bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam

Ke arah baik :

Pasien cepat dibawa ke rumah sakit.

Pasien mau minum obat sesuai aturan dokter.

Onset terjadinya penyakit baru

Ke arah buruk :

Pasien tidak mendapatkan dukungan penuh dari keluarga pasien untuk

berobat

Pasien mengalami gangguan jiwa di usia muda.

Pasien belum menikah

Pasien tidak mau bekerja

Pasien masih sering dihina oleh keluarga ayahnya

 16

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)

Nama Pasien: Lulu Mutiahapsari Usia: 20 tahun

1 Perhatian somatik NA 1 2 3 4 5 6 7

2 Kecemasan NA 1 2 3 4 5 6 7

3 Depresi NA 1 2 3 4 5 6 7

4 Bunuh diri NA 1 2 3 4 5 6 7

5 Rasa bersalah NA 1 2 3 4 5 6 7

6 Suasana hati gembira NA 1 2 3 4 5 6 7

7 Permusuhan NA 1 2 3 4 5 6 7

8 Kebesaran NA 1 2 3 4 5 6 7

9 Kecurigaan NA 1 2 3 4 5 6 7

10 Halusinasi NA 1 2 3 4 5 6 7

11 Isi fikiran yang tidak biasa NA 1 2 3 4 5 6 7

12 Perilaku aneh NA 1 2 3 4 5 6 7

13 Self-mengabaikan NA 1 2 3 4 5 6 7

14 Disorientasi NA 1 2 3 4 5 6 7

15 Disorganisasi konseptual NA 1 2 3 4 5 6 7

16 Tumpul mempengaruhi NA 1 2 3 4 5 6 7

17 Penarikan emosional NA 1 2 3 4 5 6 7

18 Retardasi motorik NA 1 2 3 4 5 6 7

19 Ketegangan NA 1 2 3 4 5 6 7

20 Uncooperativeness NA 1 2 3 4 5 6 7

21 Semangat NA 1 2 3 4 5 6 7

22 Distractibility NA 1 2 3 4 5 6 7

23 Motor hiperaktif NA 1 2 3 4 5 6 7

24 Laku dan sikap NA 1 2 3 4 5 6 7

 17

Total penilaian berjumlah 60