PRESENTASI KASUS

Pembimbing :
Dr. Wiharto, Sp. KJ, M. Kes
KASUS
 IDENTITAS

Nama : Sdr. W
Tanggal Lahir : 4 Januari 1999
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Rancamaya, RT 01/ RW 01Cilongok
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh di pabrik kayu lapis
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal Masuk : 23 April 2018
 ALLOANAMNESIS
Keluhan utama
Bicara panjang lebar

Keluhan tambahan
Menangis tiba-tiba
Senyum-senyum sendiri
Takut
Cemas
Khawatir
Mendengar bisikan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli jiwa RSMS dengan keluhan sering bicara panjang
lebar. Keluhan dirasa muncul sejak 3 bulan yang lalu. Ketika bertemu
dengan orang lain dan diajak bicara, pasien berbicara panjang lebar dan
terus-menerus namun masih dapat dihentikan ketika diminta berhenti.
 ALLOANAMNESIS #2

Pasien sebelumnya bekerja sebagai seorang buruh di pabrik kayu lapis.

Pasien memiliki kebiasaan sering berkunjung ke rumah keluarga dekat di
sekeliling rumah. Namun, ada tetangga yang sering berkomentar dengan
perkataan yang menyakiti hati pasien yaitu pasien dikatakan mengalami
gangguan jiwa. Kemudian pasien pulang dan mengadukan hal tersebut kepada
anggota keluarga lain, terutama ibu pasien. Pasien sering mengalami hal ini dan
terkadang sampai menangis dihadapan ibu pasien.
Awal mula, pasien sering berdiam diri. Pasien masih mau menonton
televisi di rumah dan juga melakukan aktivitas ringan (makan, minum, mandi,
dan mencuci baju). Pasien sering senyum-senyum sendiri tanpa sebab yang jelas.
Pasien terkadang masih bermain ke tempat tetangga dan rutin pergi ke masjid
untuk sholat. Akan tetapi, pasien sudah berhenti bekerja beberapa waktu
belakangan.
 ALLOANAMNESIS #3

Terkadang pasien mendengar suara perempuan yang memanggil

namanya. Ketika suara tersebut dicari sumbernya, pasien mengaku tidak
pernah menemukan sumbernya hanya saja suara yang ia dengar seperti
suara perempuan atau kuntilanak. Pasien menyangkal pernah melihat
sesuatu hal yang hanya dapat ia lihat tapi tidak dilihat orang lain. Pasien
sering merasa sedih ketika mengingat ejekan dari tetangga nya yang
mengatakan pasien orang gila. Hal ini sering membuat pasien mengurung
diri dan menangis.
Berdasarkan pengakuan sang ibu, pasien sering mengerjakan
perintah dengan tidak tepat. Misalnya ketika pasien diminta mengambil
korek di tempat biasa korek diletakkan, pasien nampak kebingungan
mencari korek tersebut. Kemudian, ketika pasien diminta untuk
melakukan perkerjaan tertentu, pasien masih dapat melakukannya namun
lamban sekali dalam pelaksanaannya. Ibu pasien juga menyampaikan
pasien sejak masa sekolah mudah panik, khawatir, dan terlalu memikirkan
sesuatu hal.
 ALLOANAMNESIS #4
Pasien menyangkal memiliki perasaan dikejar, diancam, ingin
dibunuh, cemburu, atau disiksa. Pasien menyangkal merasa ada sesuatu
yang masuk ke kepala, pikirannya terdengar ke orang lain atau masyarakat
umum, pikirannya diketahui orang lain, pikirannya menggema di dalam
kepala, dan juga menyangkal merasa dikontrol atau dipengaruhi dari luar
tubuhnya.Pasien masih dapat melakukan aktivitas dasar (makan, minum,
mandi, mencuci) sendiri.
Ketika duduk di kelas dua SMA, pasien memiliki riwayat pernah
menjalin hubungan yaitu pacaran dengan perempuan dan sering berganti-
ganti pacar. Pasien pernah merasa dikhianati oleh teman lelakinya karena
pacarnya direbut oleh teman pasien tersebut.Pasien sering pula diejek
temannya akibat ia sering berbicara banyak. Pasien juga sering menahan
kencing ketika bersekolah dan malu ketika hendak izin keluar menuju
kamar mandi.Ketika masih bersekolah 1-2 tahun yang lalu, pasien
dilaporkan masih dapat mengikuti aktivitas baik di rumah dan sekolah
dengan baik. Pasien dapat lulus dari jenjang pendidikan SMA.
 ALLOANAMNESIS #5
Pada pemeriksaan follow up terakhir pada hari Jum’at 18 Januari
2019, pasien sudah tidak mendengar halusinasi, tidak ada waham, masih
tetap talk active, tidak nampak kesedihan pada mimik, namun perasaan
sedih akibat ejekan tetangga dan teman masih dirasakan menyakitkan
bagi pasien, serta pasien mampu diajak berkomunikasi dan memberikan
respons yang tepat.
 ALLOANAMNESIS #6

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Psikiatri
Pasien belum pernah mengalami hal serupa
Riwayat Medis Umum
Riwayat mengalami kejang disangkal
Riwayat mengalami trauma pada kepala disangkal
Riwayat mengonsumsi alkohol dan penggunaan zat adiktif disangkal
 ALLOANAMNESIS #7
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami kejadian serupa
 ALLOANAMNESIS #8
Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Riwayat Perkembangan Awal
Latar Belakang Perkembangan Mental
Riwayat Perkembangan Seksual
Perkembangan jiwa
Riwayat Pendidikan
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Perkawinan
Hubungan sosial
Dalam Keluarga
Dengan Teman
Sikap Keluarga Terhadap Penderita
 ALLOANAMNESIS #9
Hal-hal yang Mendahului Penyakit
Faktor Organik
Faktor Predisposisi
Sosioekonomi
Kepribadian Tertutup
Faktor Pencetus
Kesan Alloanamnesis
 AUTOANAMNESIS

Pasien merasa sedih ketika mengingat ejekan tetangga yang mengatakan

pasien mengalami gangguan jiwa. Pasien sering mengurung diri di rumah dan
terkadang menangis di depan ibunya karena hal tersebut. Pasien sudah lulus dari
SMA dan sempat bekerja sebagai buruh di pabrik kayu lapis.
Pasien juga sering mendengar suara-suara perempuan seperti
kuntilanak. Pasien merupakan pribadi yang suka menyendiri, saat memiliki
masalah atau kesulitan, pasien jarang bercerita kepada orang lain selain ibunya.
Pasien terkadang masih bermain ke tempat tetangga dan rutin pergi ke masjid
untuk sholat. Pasien sudah berhenti bekerja beberapa waktu belakangan.
Terkadang, pasien mendengar suara perempuan yang memanggil
namanya. Ketika suara tersebut dicari sumbernya, pasien mengaku tidak pernah
menemukan sumbernya. Pasien mengatakan suara yang ia dengar seperti suara
perempuan atau kuntilanak. Pasien menyangkal pernah melihat sesuatu hal yang
hanya dapat ia lihat tapi tidak dilihat orang lain.Pasien sering merasa sedih ketika
mengingat ejekan dari tetangga nya yang mengatakan pasien orang gila. Hal ini
sering membuat pasien mengurung diri dan menangis.
 AUTOANAMNESIS #2
Pasien menyangkal memiliki perasaan dikejar, diancam, ingin
dibunuh, cemburu, dan disiksa. Pasien menyangkal merasa ada yang
masuk ke kepala, pikirannya terdengar ke orang lain atau masyarakat
umum, pikirannya diketahui orang lain, pikirannya menggema di dalam
kepala, serta menyangkal dikontrol atau dipengaruhi dari luar
tubuhnya.Pasien masih dapat melakukan aktivitas dasar (makan, minum,
mandi, dan mencuci) sendiri.
Ketika duduk di kelas dua SMA, pasien memiliki riwayat pernah
menjalin hubunngan yaitu pacaran dengan perempuan dan sering
berganti-ganti pacar. Pasien pernah merasa dikhianati oleh teman
lelakinya karena pacarnya direbut oleh teman pasien tersebut.Pasien
sering pula diejek temannya akibat ia sering bicara banyak. Pasien juga
sering menahan kencing ketika sekolah dan malu ketika hendak izin keluar
menuju kamar mandi.Ketika masih bersekolah 1-2 tahun yang lalu, pasien
dilaporkan masih dapat mengikuti aktivitas baik di rumah dan sekolah
dengan baik. Pasien dapat lulus dari jenjang pendidikan SMA.
 KESIMPULAN ANAMNESIS
a. Pasien seorang laki-laki, 20 tahun, belum menikah, beragama Islam,
saat ini pasien sudah berhenti bekerja dan pendidikan terakhir SMA.

b. Pasien dibawa oleh keluarganya ke Poli Jiwa RSMS pada hari

Sabtu, 12 April 2019 karena banyak bicara sejak 3 bulan terakhir.

c. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa.

d. Faktor pencetus dari gangguan yang dialami pasien adalah

pacar pasien yang direbut oleh temannya sendiri.

e. Pasien dari dulu memiliki kepribadian yang cenderung tertutup dan jarang menceritakan
masalah yang dialami dengan orang lain, cenderung takut akan kegagalan,
sering curiga dan sering menyimpan dendam.
 PEMERIKSAAN FISIK
•Keadaan umum : Baik
•Kesadaran : Compos Mentis
•Vital sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respiration Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,7 0C
BB : 54 kg
TB : 165 cm
•Status generalis
•Pemeriksaan kepala
•Bentuk kepala : Mesocephal
•Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3/3
mm, refleks pupil +/+ normal
 PEMERIKSAAN FISIK #2
Telinga
Discharge (-), deformitas (-)
Hidung
Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)
Mulut
Tampak bercak putih kekuningan di kedua tonsil dengan eritema (+)
Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pemeriksaan thoraks
 PEMERIKSAAN FISIK #3
Paru
Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, spider nevi (-), ketertinggalan gerak antara
hemithoraks kanan dan kiri, kelainan bentuk dada (-)

Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri

Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
Perkusi : Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor
Batas paru-hepar SIC V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+
Ronki basah halus -/-
Ronki basah kasar -/-
Wheezing -/-
 PEMERIKSAAN FISIK #4
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS dan kuat angkat (-)
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Pekak, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : Permukaan lunak, batas tegas, tidak berbenjol-benjol
Lien : Tidak teraba
 PEMERIKSAAN PSKIATRI
•Kesan Umum : Tidak tampak sakit jiwa
•Kesadaran : Compos mentis
•Orientasi
•Orang : Baik
•Waktu : Baik
•Tempat : Baik
•Situasi : Baik
•Sikap : Kooperatif
•Tingkah Laku : Normoaktif
•Proses Pikir
•Bentuk Pikir : Realistik
•Isi Pikir : Kesan normal tidak ada waham
•Progesi Pikir : Kesan talk active
•Persepsi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)
•Roman Muka : Hipomimik
•Mood : Eutimik
•Afek : Kesan datar
•Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum
•Hubungan Jiwa : Baik
•Insight : Derajat 5
 SINDROM-SINDROM

•Sindrom Skizofrenia :Halusinasi auditorik

•Sindrom Depresif :sedih
 DIAGNOSIS BANDING

Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Gangguan Afektif Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Skizoafektif tipe depresif (F25.1)

Axis II : Ciri kepribadian paranoid (F60.0)
Axis III : Infeksi saluran kencing bawah (Cystitis)
Axis IV : Psikososial,
Axis V : Global Assement of Functioning Scale 70-61
(Beberapa gejala ringandalam fungsi, secara
umum masih baik)
 TERAPI

Rawat inap di rumah sakit, rujuk spesialis kesehatan jiwa (Sp. KJ)
Farmakologi (Psikofarmaka)
PO Risperidon 2x2 mg
PO Sandepril (Maprotiline HCl) 2x25 mg
PO Trihexilfenidil 2x2 mg
PO Depakote (Sodium divalproate) 2x250 mg
PO Cefixim 2x100 mg
 TERAPI

Nonfarmakologi (Psikoterapi)
Psikoterapi Edukatif

Terhadap pasien
Terhadap keluarga
 TERAPI #2
Psikoterapi Suportif

Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga atau teman
terdekat mengenai masalahnya dan menghindari tetangga yang buruk
Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan sesuai
petunjuk dokter.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang produktif
untuk mengurangi beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan emosi.
Sosioterapi
Memotivasi pasien bahwa dirinya bisa membaik.
Manipulasi lingkungan sosial pasien dengan cara keluarga atau teman dekat membantu
memberikan penjelasan kepada lingkungan yang tinggal di sekitar rumah pasien atau
lingkungan sekolah untuk tidak menganggap pasien sebagai orang sakit jiwa atau tidak
dikucilkan.
Memberi penjelasan kepada para tetangga untuk tidak memberikan tekanan. Hal ini
diharapkan dapat membantu kesembuhan pasien secara sosial dan mencegah terjadinya
kekambuhan.
 PROGNOSIS
•Premorbid

Faktor yang Prognosis

Mempengaruhi
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak Baik
Pola Asuh Keluarga Baik Baik
Kecenderungan Kepribadian Tertutup Buruk
Premorbid Ada Buruk
Stressor Psikososial Menengah ke Bawah Buruk
Sosial Ekonomi Tidak Ada Baik
Riwayat Penyakit yang Sama

•Morbid

Faktor yang Mempengaruhi Prognosis

Onset Usia Muda Buruk
Jenis Penyakit Psikotik Buruk
Perjalanan Penyakit Akut Baik
Kelainan Organik Tidak Ada Baik
Respon Terapi Baik Baik
 PROGNOSIS #2

Kesimpulan:
Quo ad Vitam : Ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia, dapat sembuh secara sosial namun tidak secara klinis
TERIMA KASIH!