ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn. A DENGAN HALUSINASI DENGAR DI RUANG SERUNI RUMAH SAKIT JIWA Dr.

RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG MALANG

Disusun Oleh : Kelompok IV 1. Nuril Azizah 2. Puji Astuti 3. Wahyulika 4. Doni Pradana 5. Faiq Boby S. 6. Muflih Karuniawan

Prodi D III Keperawatan SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI 2012

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. Identitas Klien Nama Umur Alamat Pekerjaan Jenis kelamin No. Rekam Medik Tanggal dirawat Tanggal pengkajian Ruang Rawat : Nn. A : 23 tahun : Jl. Simpang Dewi Sartika RT/RW : 05/09, Temas- Malang : Tidak bekerja : Perempuan : 074900 : 14 April 2012 (R. Anyelir), 20 April 2012 (R. Seruni) : 28 Mei 2012 Pukul 10.40 WIB : Seruni

II. Alasan Masuk a) Menurut klien : klien mengatakan dibawa kesini karena sakit panas. b) Menurut status : klien biasa sendiri dan marah-marah.

III. Riwayat Penyakit Sekarang dan Faktor Presipitasi Menurut status : klien marah sampai banting barang, marah pada tv yang menyala, bicara sendiri seperti ada yang ajak bicara, keluyuran dan bisa pulang sendiri, klien kambuh lagi karena obat tidak teratur diminum dan tidak teratur kontrol, klien MRS sudah kedua kalinya.

IV. Faktor Predisposisi Riwayat Penyakit Lalu 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

Ya, klien mengatakan pernah masuk rumah sakit dua kali ini dengan penyakit yang sama. Menurut status : klien pernah sakit 5 tahun, obat jalan satu kali, tidak teratur kontrol lagi, klien sering tiba-tiba menjatuhkan diri dan kejang saat halusinasi datang. 2. Pengobatan Sebelumnya Kurang berhasil karena klien tidak teratur minum obat dan tidak teratur kontrol. Diagnosa Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan. Regiment terapeutik inefektif. 3. Pernah Mengalami Penyakit Fisik (termaauk gangguan tumbuh kembang) Tidak pernah.

Riwayat Trauma Klien pernah mengalami aniaya fisik sebagai korban oleh ayahnya sering dipukul.

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio, Kultural dan Spiritual) Klien pernah tidak naik kelas 3 kali waktu kelas 3 SD bahkan sampai dikeluarkan oleh pihak sekolah, ibu sudah meninggal 4 bulan lalu. Pasien jadi sering murung dan banyak melamun. Diagnosa Keperawatan : Respon pasca trauma.

Riwayat Penyakit Keluarga 1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

V. Status Mental 1. Penampilan

Klien rapi, baju yang dipakai sesuai, rambut dikuncir rapi, kukunya pendek bersih, mulut dan giginya bersih. Diagnosa Keperawatan : 2. Kesadaran Kesadaran secara kuantitas : composmentis dengan GCS : 456. Keterangan : 4 = Klien dapat membuka mata secara spontan. 5 = Orientasi klien bagus. 6 = Klien mampu mengikuti perintah. Kesadaran secara kualitas : berubah (limitasi : klien tidak mampu dalam mengadakan pembatasan dengan dunia luar) terbukti dengan klien bicara sendiri dan tertawa sendiri. Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses pikir. 3. Disorientasi Klien mengalami disorientasi waktu terbukti jika ditanya Sekarang tanggal berapa ? , Jam berapa sekarang mbak ? , klien menjawab Saya tidak tahu mbak. Klien tidak mengalami disorientasi tempat, orang terbukti jika ditanya bisa menjawab. Dengan pertanyaan : Sekarang mbak lagi ada dimana ? . Mbak masih ingat nama saya siapa ? , klien menjawab Saya di rumah sakit jiwa. , Namanya mbak Puji. Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses pikir. 4. Pembicaraan Klien bicara pelan dn lambat, klien tidak mampu memulai pembicaraan. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan komunikasi. 5. Aktivitas Motorik / Psikomotor Hiperaktivitas terbukti klien bingung, mondar-mandir sambil bicara sendiri dan tertawa sendiri.

Diagnosa Keperawatan : Resiko cidera. 6. Afek dan Emosi Afek : Apatis terbukti saat klien diberi pertanyaan klien menjawab singkat seadanya, jika dikasih pertanyaan dijawab dan jika tidak ditanya klien diam dan berusaha menghindar. Emosi : Klien merasa sedih karena menginginkan pulang. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial. 7. Persepsi Sensorik Halusinasi dengar terbukti klien menjawab : Saya mendengar bisikan perempuan seperti memanggil nama saya dan terjadi sering biasanya pada waktu pagi hari dan malam hari, bisikan-bisikan itu muncul saat saya diam dan sendirian, saat mendengar bisikan itu saya merasa takut lalu saya tutup telinga dengan kedua tangan. Klien sering bicara sendiri, mondar-mandir, tertawa sendiri, berusaha untuk menghindar, menyendiri, kadang melamun, ekspresi wajah bingung. Ilusi, depersonalisasi, gangguan somatosensorik pada reaksi konversi tidak ada. Diagnosa Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran. 8. Proses Pikir Arus pikir : Koheren terbukti dengan pertanyaan Rumah mbak dimana ? , klien menjawab Batu, Malang mbak. Diagnosa Keperawatan : Isi pikir : Sisip pikir terbukti pikirannya seperti ada yang membisikinya kaitannya dengan halusinasinya seperti mendengar bisikan memanggil namanya. Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses pikir. Bentuk pikir : Non realistik, tidak sesuai dengan kenyataan yang ada. Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses pikir.

9. Interaksi Selama Wawancara Kontak mata kurang terbukti terbukti klien setelah diajak bicara menundukkan kepala, lalu bicara sendiri, sering mengakhiri pembicaraan. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial. 10. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang ( 1 bulan) : Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang terbukti dengan pertanyaan Tanggal berapa lahir, sekarang umur berapa mbak ? , klien menjawab Saya tidak tahu, sekarang berumur 12 tahun. Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1 bulan) Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek terbukti dengan Mbak apakah sudah pernah dijenguk ? , klien menjawab Sudah seminggu yang lalu dijenguk kakaknya. Gangguan daya ingat saat ini ( 24 jam) Klien tidak mengalami gangguan daya ingat saat ini terbukti dengan pertanyaan Mbak tadi makan siang jam berapa ? , klien menjawab Jam 12.00 san tadi mbak. Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses pikir. 11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Klien mampu berkonsentrasi sebagian terbukti dengan klien mampu menjawab pertanyaan. Klien mampu berhitung sederhana terbukti dengan klien mampu menjawab pertanyaan 1+1 berapa mbak ? , Ada 2 mbak. Diagnosa Keperawatan : 12. Kemampuan Penilaian Tidak ada gangguan dalam kemampuan penilaian terbukti dengan klien diberi pertanyaan Lebih baik mana mandi dulu atau makan dulu mbak ? , klien menjawab Mandi dulu lalu baru makan. Diagnosa Keperawatan : 13. Daya Tilik Diri

Klien mengingkari penyakit yang diderita, terbukti dengan klien mengatakan disini sakit panas. Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses pikir.

VI. Pemeriksaan Fisik Tanggal : 28 Mei 2012 pukul 10.45 WIB. 1. Keadaan Umum Keadaan umum klien cukup. 2. Tanda Vital TD = 100/60 mmHg N = 79 x/menit 3. Ukuran BB = 47 Kg 4. Keluhan Fisik Klien mengatakan tidak ada keluhan. 5. Pemeriksaan Fisik Tidak ada keluhan fisik, semua sistem tubuh normal. Diagnosa Keperawatan : TB = 153 cm RR = 19 x/menit S = 37 C

VII. Pengkajian Sosial (Sebelum dan sesudah sakit) 1. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Meninggal

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

Pola asuh : Klien anak ke-10 dari 11 bersaudara, klien tinggal dengan Ayah dan adik bungsunya, Ibunya sudah meninggal 4 bulan yang lalu, Ayahnya keras sering memukulnya.

Pola komunikasi : Klien jarang berkomunikasi dengan keluarganya dan Ayahnya, orang yang terdekat adalah kakak perempuannya yang ke-2 dan adik bungsunya. Pengambilan keputusan : Di dalam keluarga yang berperan mengambil keputusan adalah Ayahnya. Diagnosa Keperawatan : Koping keluarga inefektif.

2. Konsep Diri a. Citra tubuh Pada saat ditanya tentang citra tubuhnya klien diam dan tidak menjawab. Terbukti Menurut mbak bagian tubuh mbak yang paling disukai yang mana ?. Respon klien : klien diam dan tidak mau menjawab sambil berusaha menghindar.

b. Identitas Ketika ditanya, Mbak bagaimana perasaannya mbak menjadi seorang wanita, apakah mbak puas sebagai wanita ? , klien menjawab Saya biasa saja, ya apa adanya. c. Peran Pada saat ditanya Mbak di rumah sebagai apa, dan di rumah sakit ini sekarang sebagai apa mbak ? , klien menjawab Saya di rumah sebagai anak yang ke sepuluh dari 11 bersaudara, kalau di rumah sakit ini saya sebagai pasien disini. d. Ideal diri Pada saat ditanya Apa harapan mbak setelah keluar dari rumah sakit ini ?. Respon klien menjawab Saya pingin cepat sembuh karena pingin bersama adik lagi. e. Harga diri Saat ditanya Bagaimana perasaan mbak saat dulu pernah tidak lulus sekolah dan sampai dibawa kesini ? , klien menjawab Saya malu mbak sama teman karena pernah tidak naik kelas. Klien diam menunduk, tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah. 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti/terdekat Klien mengatakan bahwa orang terdekat dengan mbak perempuannya yang nonor dua dan dengan adik bungsunya, di rumah sakit tidak ada. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Klien mengatakan saat di rumah tidak pernah mengikuti kegiatan masyarakat, misalnya pengajian. Klien mengatakan tidak mau mengikuti kegiatan tersebut. Pada saat di rumah sakit klien mengatakan lebih suka menyendiri. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan lebih suka menyendiri dari pada berkumpul dengan teman yang lain. Klien mengatakan waktu di rumah jarang berkumpul dengan tetangganya. Klien menyendiri jarang berkumpul dengan teman-temannya. Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan kalau agamanya Islam dan yakin bahwa Tuhannya adalah Allah. b. Kegiatan ibadah Klien selama di rumah sakit jarang melaksanakan shalat karena malas. Tapi waktu di rumah klien mengatakan rajin shalat. Diagnosa Keperawatan : Gangguan pemenuhan kebutuhan ibadah.

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan

Bantuan minimal, klien makan secara mandiri sesuai dengan diit dari rumah sakit, klien makan 3 kali per hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, dan kadang beli jajan sendiri. 2. BAB/BAK Bantuan minimal terbukti klien melakukan BAB maupun BAK secara mandiri. BAB 1 kali per hari, BAK 4-5 kali per hari. 3. Mandi Bantuan minimal terbukti klien mandi secara mandiri dilakukan 2 kali per hari. 4. Berpakaian / berhias Bantuan minimal terbukti klien bisa memakai pakaiannya sendiri, menyisir rambut dan menguncir rambutnya sendiri. 5. Istirahat dan tidur Tidur siang, lama : 13.00 s/d 15.00 WIB. Tidur malam, lama : 21.00 s/d 05.00 WIB. Aktivitas sebelum atau sesudah tidur, bersih-bersih, kadang menyendiri di tempat tidur. 6. Penggunaan obat Bantuan minimal klien minum obat secara mandiri, namun sesuai dengan pemberian perawat. 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan : Ya, terbukti setelah dulu pernah sakit, sekarang dirawat disini lagi setelah kambuh lagi. Sistem pendukung : Ya, terbukti dari keluarga klien dan perawat yang da di rumah sakit jiwa ini. 8. Aktivitas dalam rumah Mempersiapkan makanan, menjaga kerapihan rumah, mencuci pakaian dilakukan di rumah, pengaturan keuangan oleh Ayahnya. 9. Aktivitas di luar rumah Belanja : Ya, kadang kalau malam hari membantu jualan kopi Ayahnya. Transportasi : Tidak, klien jarang bersepeda keluar rumah.

Diagnosa Keperawatan : -

IX. Mekanisme Koping Reaksi lambat terbukti dengan jika diajak bicara menjawabnya lama, menghindar terbukti saat diajak bicara sebentar, terus menunduk dan banyak diam. Diagnosa Keperawatan : Koping individu inefektif.

X. Masalah Psikososial dan Lingkungan Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya klien jarang bergaul. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya klien pernah tidak naik kelas 3 kali waktu kelas 3 SD.

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial.

XI. Pengetahuan Kurang Tentang Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal ? Klien mengalami kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa, koping, serta faktor pencetus terjadinya kekambuhan penyakit. Terbukti saat ditanya Kenapa mbak dirawat disini ? , klien menjawab Saya dirawat disini karena sakit panas. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan.

XII. Aspek Medis Diagnosa medik : F 20 13 (Skizofrenia hebefrenik episodik berulang). Terapi medik : Clozaprin 25 mg 1-0-1. ECT 2 x seminggu.

XIII.

Analisa Data

No. 1.

Data

Diagnosa Keperawatan persepsi halusinasi

Ds : Klien mengatakan Saya mendengar bisikan Perubahan perempuan seperti memanggil nama saya dan sensori : terjadi sering biasanya pada waktu pagi hari dan dengar. malam hari. Bisikan-bisikan itu muncul saat saya diam dan sendirian, saat mendengar bisikan itu saya merasa takut lalu saya tutup telinga dengan kedua tangan. Do : - Klien sering bicara sendiri. - Monda- mandir. - Tertawa sendiri. - Berusaha untuk menghindar. - Menyendiri. - Kadang melamun. - Ekspresi wajah bingung.

2.

Ds : Klien mengatakan lebih suka menyendiri Isolasi sosial. daripada berkumpul dengan teman yang lain. Klien mengatakan waktu di rumah jarang berkumpul dengan tetangganya. Do : - Klien menyendiri. - Apatis. - Kontak mata kurang.

3.

Ds : Klien mengatakan Saya malu sama teman Gangguan konsep diri : karena pernah tidak naik kelas. harga diri rendah. Do : - Klien diam. - Klien menunduk. - Klien berusaha menghindar. - Tidak berinisiatif orang lain. berinteraksi dengan

XIV. Daftar Diagnosa Keperawatan 1. Resiko perilaku kekerasan. 2. Regiment terapeutik inefektif. 3. Respon pasca trauma. 4. Perubahan proses pikir. 5. Kerusakan komunikasi. 6. Resiko cidera. 7. Kerusakan interaksi sosial. 8. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran. 9. Koping keluarga inefektif. 10. Gangguan konsep diri : harga diri rendah. 11. Isolasi sosial. 12. Gangguan pemenuhan kebutuhan ibadah. 13. Koping individu inefektif.

XV. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran. 2. Isolasi sosial. 3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

Malang, 28 Mei 2012 Perawat yang mengkaji