PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. Identitas Klien
Inisial : Nn. L
Umur : 29 Tahun
Alamat : Payangan, Mandaran II, Puger Kulon
Pendidikan SD : SMP
Status : Lajang
Pekerjaan : Tidak ada
Jenis Kelamin : Perempuan
Informan : Ny. M
Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2017

B. Alasan Masuk
Data Primer : Klien mengatakan malu untuk berinteraksi dengan orang
lain.
Data sekunder : Menurut ibu Klien, Klien jarang keluar rumah, sering
menyendiri, jarang berbicara. Klien berbicara hanya apabila diajak berbicara.

C. Faktor Presipitasi/ Riwayat Penyakit Sekarang

Klien berkata Saya malu untuk berbincang-bincang dengan tetangga atau
orang asing lainnya

D. Faktor Predisposisi
1. Riwayat Penyakit lalu
a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
iya
b. Pengobatan sebelumnya: Pernah
c. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh
kembang) : klien tidak pernah mengalami gangguan penyakit fisik.

2. Riwayat Psikososial
a. Riwayat Trauma
No Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1 Aniaya fisik - - - -
2 Aniaya seksual - - - -
3 Penolakan - - - -
4 Kekerasan dalam - - - -
keluarga
5 Tindakan criminal - - - -

b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio,

kultural, spiritual) :
 Keluarga klien mengatakan dulu pernah di paksa untuk mondok oleh
ayahnya dikarenakan klien adalah anak yang cerdas, klien tidak mau
untuk mondok ingin sekolah saja, karena terlalu sering di paksa
akhirnya klien lebih banyak diam dan seering menyendiri di kamar.
c. Kesan kepribadian klien : Introvert
3. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Tidak ada

E. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan klien bersih, menggunakan busana rapi. Namun tidak
menggunakan riasan wajah.
2. Kesadaran
a. Kwantitatif/ Penurunan kesadaran
Composmentis
b. Kwalitatif
Tidak berubah, kesadaran klien tetap dr mulai awal pengkajian sampai
pengkajian selesai
3. Disorientasi
Klien tidak mengalami disorientasi waktu , tempat dan orang

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Klien bisa beraktivitas sehari-hari seperti jalan-jalan, mandi, mandi dan
lain-lain. Klien sering menunduk apabila diajak berbicara.
5. Afek/Emosi
a. Afek : adekuat (klien mau menjawab pertayaan dari
perawat, afek klien sesuai dengan stimulus)
b. Emosi : Klien mengatakan masih malu dengan orang lain.
6. Persepsi
Sekarang klien sudah tidak pernah mendengar suara-suara bisikan, melihat
bayangan, dan halusinasi lainnya.
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Koheren, klien menjawab pertanyaan dengan baik.
b. Isi Pikir
Klien mengatakan perasaanya sering sedih saat klien mengingat masa
lalunya
c. Bentuk pikir
Cara berpikir klien sesuai dengan kenyataan (realistic)
Diagnosa keperawatan : -
8. Memori
 a. Jangka panjang : saat perawat bertanya apakah mbak masih ingat
saat ini umur berapa?. Klien menjawab sekitar 19 tahun
b. Jangka pendek : klien belum mampu mengingat apa saja yang telah
dilakukan hari ini.
c. Saat ini : klien belum mampu mengingat nama mahasiswa dan
meyebutkan kegiatan yang telah dilakukan sejak sebelum wawancara.
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi klien dapat terjaga dengan baik yaitu klien dapat
menjawab pertanyaan mahasiswa dengan sesuai
b. Klien mampu berhitung secara sederhana seperti 10.000-7.000 = 3.000
(Klien lulus SMP)
10.
11. Kemampuan Penilaian
klien mengalami gangguan, pada memori karena meskipun klien memiliki
latar pendidikan yang sedang klien mampu menilai mana yang baik dan
buruk, salah dan benar.
12. Daya Tilik Diri/ Insight
Terkadang Klien sering sedih apabila mengingat masa lalunya
13. Interaksi Selama Wawancara
Klien kooperatif, (klien terlihat konsentrasi saat ditanya)

F. Fisik
1. Keadaan umum : Baik, composmentis
2. Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg, RR: 23 kpm, N : 87 kpm
3. Ukur :-
4. Keluhan Fisik : klien berkata anemia dan jantung
Diagnosa Keperawatan : -

G. Pengkajian Psikososial (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : Klien mengatakan tidak membenci atau malu
dengan bagian tubuh tertentu.
b. Identitas : Klien mampu menyebutkan nama. Dan klien
mangatakan bahwa klien seorang perempuan
c. Peran : Klien berperan sebagai anak pertama dari 2
bersaudara
d. Ideal Diri : Klien ingin menikah
e. Harga Diri : Klien mengatakan klien tidak pernah malu dengan
keadaannya saat ini.
Diagnosa Keperawatan : -
 2. Genogram

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: tinggal serumah
: klien
Penjelasan :
1. Klien tinggal bersama orang tuanya
2. Klien anak perempuan pertama dari 2 bersaudara
3. Klien belum menikah
4. Penanggung jawab klien adalah orang tua

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat
Klien tinggal bersama kedua orang tua, dan ibunya yang paling sering
berkomunikasi dengan Klien.
b. Peran Serta dalam kelompok/ masyarakat
Klien hanya berdiam di rumah tidak ikut kegiatan kelompok
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan malu untuk untuk memulai perbincangan dengan
orang lain. Klien beribacara apabila diajak berbicara.
4. Spiritual dan Kultural
a. Nilai dan keyakinan : klien beragam islam
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya :
c. Kegiatan ibadah : Klien rajin sholat
Diagnosa Keperawatan : -

H. Aktivitas Sehari-hari (ADL)

1. Makan : klien makan 3 kali sehari dengan nasi dan lauk pauk
2. BAB/BAK : BAB : 1 x/hari, BAK : 3 x/hari
3. Mandi : klien mandi 2 x/hari
4. Berpakaian/ berhias : klien selau berganti pakaian setelah mandi
5. Istirahat dan tidur : klien tidur 6 jam perhari
6. Penggunaan obat : Klien minum obat secara rutin
7. Pemeliharaan kesehatan: Klien mengatakan tidak mengetahui cara
memelihara kesehatan.
8. Aktivitas di dalam rumah: Duduk-duduk
9. Aktivitas di luar rumah: Senam, tarawih, tadarus, pengajian
I. Mekanisme Koping
Klien mengatakan sering memendam masalah sendiri, tidak bercerita dengan
orang lain.

J. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok : klien mengatakan saya jarang
mengobrol dengan orang lain
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien mengatakan saya jarang
berkunjung dengan tetangga atau berbincang-bincang dengan keluarga
3. Masalah berhubungan dengan pendidikan : klien mengatakan Lulus
SMP
4. Masalah berhubungan dengan pekerjaan : Klien mengatakan belum
bekerja
5. Masalah berhubungan dengan perumahan : rumahnya terdapat kursi, ruang
tamu bersih, tidak ada masalah dengan rumah
6. Masalah berhubungan dengan ekonomi : klien tampak memiliki ekonomi
yang sangat rendah dengan pendapatan <500.000,-
7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan : klien mengatakan
kalau sakit beli obat

K. Kurang Pengetahuan tentang

Klien mengatakan tidak mengetahui tentang : penyakit, manajemen kesehatan.
L. Analisa Data

DIAGNOSA
NO PENGELOMPOKAN DATA
KEPERAWATAN
1. DS : Isolasi sosial; menarik diri
Klien mengatakan malu untuk
bersosialisasi dengan tetangga.
Keluarga klien mengatakan klien
jarang keluar rumah dan
bersosialisasi dengan tetangga.
Klien mengatakan bisa mandi,
makan, dan berpakaian dan
berdandan sendiri.
.
DO :
- Klien tampak murung dan sendiri
- Klien jarang berbicara kecuali diajak
berbicara
- Klien sekarang sedang menjalani
pengobatan Rawat Jalan di
Puskesmas Puger
- Klien Rajin Beribadah yaitu sholat
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 87 x/mnt
RR: 23 x/mnt
- Klien tampak bersih dan rapi, dapat
berdandan dengan baik

M. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Isolasi Sosial yang berhubungan dengan koping individu tidak efektif

N. Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Isolasi Sosial yang berhubungan dengan koping individu tidak efektif

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 (Berdasarkan Prioritas)

Alamat : Payangan, Mandaran II, Puger Kulon, Puger

Nama : Nn. L

No. Dx Diagnosa Keperawatan

1 Isolasi Sosial yang berhubungan dengan koping individu tidak
efektif
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa Perencanaan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan Tujuan Kriteria Evalusai Keperawatan
11 Juni Isolasi Sosial yang SP I : SP I : SP I : SP I :
2017 berhubungan dengan Klien mampu BHSP, Setelah interaksi, 1. Bina hubungan saling percaya 1. Menumbuhkan sikap
09.00 koping individu tidak mengetahui klien dengan cara: kooperatif klien dengan
efektif penyebab isos, menunjukkan: a. Sapa klien dengan ramah, perawat
keuntungan dan 1. Hubungan saling baik verbal maupun non
kerugian berteman, percaya verbal
dan cara berkenalan. 2. Mengetahui b. Perkenalkan nama, nama
penyebab isolasi panggilan dan tujuan
sosial perawat berkenalan
3. Mengenal c. Tanyakan nama lengkap
keuntungan dan nama panggilan yang
berhubungan disukai klien 2. Mengetahui penyebab
dengan orang 2. Menanyakan penyebab Isolasi isos untuk intervensi
lain Sosial selanjutnya
4. Kerugian tidak 3. Menjelaskan keuntungan 3. Menumbuhkan
berhubungan berhubungan dengan orang lain semangat bersosialisasi
dengan orang 4. Menjelaskan kerugian 4. Menumbuhkan
lain berhubungan dengan orang lain semangat bersosialisasi
5. Mengetahui cara 5. Mengajarkan caraberkenalan 5. Meningkatkan rasa
berkenalan dengan orang lain percaya diri berbicara
denga orang lain dengan orang lain
Tgl/Jam Diagnosa Perencanaan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evalusai Keperawatan

SP II : SP II : SP II : SP II :
Klien dapat Setelah interaksi 1. Evaluasi kegiatan berkenalan. 1. Mengetahui
berkenalan secara diharapkan klien: Beri pujian perkembangan klien
bertahap 1. Berkenalan 2. Latih berkenalan dengan dan data dasar untuk
dengan 2-3 berkenalan dengan 2-3 orang intervensi selanjutnya
Tgl/Jam Diagnosa Perencanaan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evalusai Keperawatan
orang 3. Masukkan dalam jadwal 2. Menumbuhkan
kegiatan keterbiasaan dan
motivasi untuk
berinteraksi
3. Mendisiplinkan dan
melatih klien untuk
terus berkenalan.

SP III : SP III : SP III : SP III :

Klien dapat Setelah interaksi 1. Evaluasi kegiatan berkenalan. 1. Mengetahui
berkenalan secara diharapkan klien: Beri pujian perkembangan klien
bertahap 1. Berkenalan 2. Latih berkenalan dengan dan data dasar untuk
dengan 4-5 berkenalan dengan 2-3 orang intervensi selanjutnya
orang 3. Masukkan dalam jadwal 2. Menumbuhkan
kegiatan keterbiasaan dan
motivasi untuk
berinteraksi
3. Mendisiplinkan dan
melatih klien untuk
terus berkenalan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KESEHATAN JIWA

No. Tanggal / Implementasi Keperawatan Evaluasi

Dx Jam
1 10 Juni 2017 SP I : SP I :
10.00 WIB 1. Sapa klien dengan ramah, baik S:
verbal maupun non verbal 1. Perkenalkan nama
2. Perkenalkan nama, nama saya LR biasa
panggilan dan tujuan perawat dipanggil L
berkenalan 2. Hobi saya senam
3. Tanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang disukai klien O:
4. Menanyakan penyebab Isolasi 1. Klien belum mampu
Sosial menjelaskan
5. Menjelaskan keuntungan penyebab isos
berhubungan dengan orang lain 2. Klien belum mampu
6. Menjelaskan kerugian menjelaskan
berhubungan dengan orang lain keuntungan dan
7. Mengajarkan cara berkenalan kerugian dengan
dengan orang lain orang lain
3. Klien belum mampu
berkenalan dengan
orang lain

A:
SP 1 belum tercapai

P:
Lanjutkan SP I

11 Juni 2017 SP I : SP I :
13.00 Wib 1. Sapa klien dengan ramah, baik S:
verbal maupun non verbal 1. Perkenalkan nama
2. Perkenalkan nama, nama saya LR biasa
panggilan dan tujuan perawat dipanggil L
berkenalan 2. Hobi saya senam
3. Tanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang disukai klien O:
4. Menanyakan penyebab Isolasi 1. Klien mampu
Sosial menjelaskan
5. Menjelaskan keuntungan penyebab isos
berhubungan dengan orang lain 2. Klien mampu
6. Menjelaskan kerugian menjelaskan
berhubungan dengan orang lain keuntungan dan
No. Tanggal / Implementasi Keperawatan Evaluasi
Dx Jam
7. Mengajarkan cara berkenalan kerugian dengan
dengan orang lain orang lain
3. Klien belum mampu
berkenalan dengan
orang lain

A:
SP 1 tercapai sebagian

P:
Lanjutkan SP II

12 Juni 2017 SP II : SP II
1. Evaluasi kegiatan berkenalan. Beri S:
pujian 1. Perkenalkan nama
2. Latih berkenalan dengan saya SA biasa
berkenalan dengan 2 orang dipanggil S
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan 2. Hobi saya senam

O:
1. Klien mampu
berkenalan dengan 2
orang
2. Memasukkan jadwal
kegiatan

A:
SP II tercapai
P:
Lanjutkan SP III