LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By Ny. N DENGAN BBLSR

DI RUANG PERINATOLOGI

RSUD UNGARAN

Disusun Oleh :
SANG KOMANG PROKLAMASINDO MUKTI
P1337420617005

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
A. DATA DEMOGRAFI
1. Klien/Pasien
a. Nama : Bayi Ny. N
b. Tanggal lahir : 11 Agustus 2019
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Suku : Jawa
e. Tanggal masuk RS : 11 Agustus 2019
f. Usia ibu : 28 Tahun
2. Orangtua/Penanggungjawab
Ibu
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 28 tahun
c. Hubungan dengan klien : Ibu kandung
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Gunungpati
Ayah
a. Nama : Tn A
b. Umur : 30 tahun
c. Hubungan dengan klien : Bapak kandung
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Buruh Pabrik
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Gunungpati
B. RIWAYAT KLIEN
1. Riwayat Kehamilan
Pada usia kehamilan 27 minggu Ny. N mengatakan mengalami ketuban pecah dini
dan dilarikan ke IGD RSU KRMT Wongsonegoro lalu dilakukan persalinan normal
dan melahirkan pada tanggal 11 Agustus 2019
2. Riwayat Penggunaan Obat-obatan
Selama kehamilan ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan apapun
kecuali vitamin yang didapatkan dari fasilitas kesehatan (puskesmas) dan bidan
3. Riwayat Persalinan : Melahirkan dengan normal, spontan
Usia gestasi : 27 minggu
Berat badan lahir : 1000 gr
Jenis persalinan : Normal
Indikasi :-
4. Faktor risiko ibu mempunyai Ketuban pecah dini
5. Riwayat alergi : Ny R tidak mempunyai alergi obat/makanan tertentu

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Ibu bayi mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit turunan maupun kongenital.
2. Genogram

= Laki - Laki

= Perempuan

= Klien
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Penampilan umum
a. Keadaan umum ( kondisi secara umum ) kesadaran pasien composmentis dan
geraknya kurang aktif
b. Pemeriksaan TTV
1. Pernafasan : 54 x/menit
2. Suhu : 36,3 C
3. Nadi : 170x/menit
4. Saturasi O2 : 96
2. Oksigenasi
a. Irama napas : reguler
b. Kedalaman napas : normal
c. Penggunaan alat bantu napas : spontan tanpa bantuan oskigen
d. Tidak ada pengunaan otot bantu napas
e. Tidak ada sianosis
3. Nutrisi
a. Berat badan : 1000 gr
b. Lingar lengan atas : 9 cm
c. Panjang badan : 37 cm
d. Lingkar kepala : 36 cm
e. Lingkar dada : 24 cm
f. Jenis Nutrisi : ASI/BBLSR 8x8 cc
g. Terpasang OGT dari tanggal 11 Agustus 2019
4. Cairan
a. Jenis minuman susu ASI/BBLR 8x8 cc
b. Turgor Kulit = baik
c. Bibir : lembab
d. Ubun-ubun : terlihat cekung
e. Mata : simetris normal
f. Capillary refill <2 detik
5. Istirahat tidur
 a. Status tidur terjaga kurang lebih 16 jam/perhari
b. Kualitas tidurnya : baik
6. Aktifitas
a. Gerakan : aktif
b. Tangisan : lemah
c. Sistem Muskuluskeletal
1) Postur fleksi
2) Tonus otot normal
E. PEMERIKSAAN Head To Toe
1. Integumen
a. Warna Kulit = ikterik
b. Integritas Kulit = utuh
2. Kepala dan leher
a. Tengkorak : simetris
b. Tulang tengkorak : menutup
c. Warna dan distribusi : rambut hitam
d. Kelopak mata bentuknya : simetris
e. Warna konjungtiva : anemis
f. Sklera : normal
g. Pupil : reflek cahaya positif isokor
h. Telinga : bentuk dan ukurannya simetris
i. Hidung : bentuk tidak terdapat septum deviasi, tidak ada pernapasan cuping
hidung
j. Leher : bentuknya normal
3. Dada, paru-paru dan jantung
a. Pengembangan dada : simetris
b. Ictus cordis teraba di : IC IV/V
c. Taktil fremitus : simetris
d. Suara paru : vesikuler
e. Suara jantung : regular S1-S2
4. Abdomen
 a. Bentuknya : simetris
b. Bising usus : 13x/menit
c. Lambung : tympani
d. Hati : pekak
e. Usus : timpani
f. Hepar : tidak teraba
g. Limpa : tidak teraba
h. BAB : konsistensinya lunak, mekonium
5. Alat kelamin
a. Kelainan : tidak ada
b. Kebersihan : bersih
c. Iritasi : tidak ada
6. Eksterimitas
a. Simestris
b. Kelainan tidak ada
c. Akral dingin
d. Udema tidak ada
7. Perkembangan (Refleks)
a. Moro : ada reflek bayi terkejut saat mendengar suara yang berisik
b. Menelan : kurang, sehingga terpasang OGT
c. Rooting : reflek hisap lemah, respon gerakan menuju area yang disentuh disekitar
mulutnya seperti mencari kurang responsif
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Respon Hospitalisasi tenang
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi : Orang tua mengetahui tentang keadaan
bayinya selama dirawat diruang perinatologi
3. Kunjungan orangtua dan bayi yaitu ibu
4. Suasana hati orang tua cemas dan gelisah, merasa kasihan terhadap kondisi anaknya
 G. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang tanggal 13 Agustus 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 21,4 15.0-24.6 g/dl
Leukosit 10.36 5-21 10^3/µl
Trombosit 172 217-497 10^3/µl
Hematokrit 58,2 50-82 %
Eritrosit 5.55 4.0-6.8 10^6/µl
MCV 104.9 94-150 fL
MCH 38.6 29-45 pg
MCHC 36.8 24-36 g/dL
KIMIA KLINIK
Eosinofil 0.7 0-4 %
Basofil 2.0 0-1 %
Neutrofil 34.6 28-78 %
Limfosit 39.4 20-70 %
Monosit 23.3 1-11 %

2. Pengobatan
Tanggal 11 Agustus
a. Injeksi Hb1g
b. Injeksi Hb0
c. Infus dextrose 5% 8tpm
Tanggal 12 Agustus
d. Injeksi Vit K 1x1 mg
e. Injeksi ceftriaxone 50mg/12 jam
f. Injeksi Aminophylin 2mg/8 jam
g. Injeksi Amikasin 7,5 mg/12 jam

℃
 H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa Data

No. Tanggal/ Data fokus Etiologi Masalah TTD

jam

1 15 DS : - Ketidakmampuan Hipothermia
Agustus DO : termoregulasi, tubuh b.d. ketidak
2019 /
- suhu = 36.3 ℃ pada bayi BBLSR, mampuan
09.30
- akral dingin tipisnya cadangan termoregulasi
- tidak sianosis lemak subkutan. pada bayi
- pucat BBLSR

2 15 DS : - Prematuritas Resiko infeksi

Agustus DO : b.d. pertahanan
2019 /
- klien terlihat tubuh tidak
09.30
lemas dan adekuat,
terkadang tidak prematuritas,
aktif status imun
- Leukosit = 10.36 menurun
- BB = 1000 gr

2. Diagnosa Keperawatan
a. Hipothermia b.d. ketidak mampuan termoregulasi pada bayi BBLSR
b. Resiko infeksi b.d. pertahanan tubuh tidak adekuat, prematuritas, status imun
menurun
I. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tanggal / DP Tujuan Intervensi Ttd

jam
1. 15 Agustus Hipothermia Setelah dilakukan tindakan 1. Pasien dimasukan
2019 / b.d. ketidak keperawatan selama 3x24jam kedalam incubator
10.00
mampuan diharapkan hypothermia pada dengan suhu yang
termoregulasi pasien dapat teratasi dengan sudah diatur untuk
pada bayi kriteria hasil, mendapatkan
BBLSR 1. Suhu dalam rentang 36,3 kehangatan dan suhu
– 37,4 tubuh kembali normal
2. Nadi dan pernapasan 2. Monitor tanda-tanda
direntang yang vital 8x / 24 jam
diharapkan 3. Ganti popok bayi tiap
3. Tidak ada perunahan kali basah
warna Kulit 4. Pantau tanda dan gejala
4. Bayi tidak mengalami hipotermi/ hipertermi
distress pernapasan, 5. Pantau adanya distress
gelisah atau letargi pernapasan

2. 15 Agustus Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji TTV dan tanda
2019 / b.d. pertahanan keperawatan selama 3x24jam infeksi
10.00
tubuh tidak diharapkan hypothermia pada 2. Lakukan perawatan tali
adekuat, pasien dapat teratasi dengan pusat
prematuritas, kriteria hasil, 3. Anjurkan ibu mencuci
status imun 1. TTV Normal payudara sebelum
menurun 2. Tidak ada tanda infeksi memeras ASI, atau
3. Tidak ada tanda letargi sebelum kontak dengan
bayi.
4. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
antibiotik

J. CATATAN KEPERAWATAN

No. Dx Tanggal/jam Implementasi Respon Ttd

Kep.

1,2 15 Agustus Memantau Tanda vital dan DS: -

2019 observasi Keadaan umum pasien DO:
09.00 - HR = 170 x/menit
- T = 36,5 0C
- SpO2 = 96 %

1,2 15 Agustus Memberikan nutrisi DS: -

2019 DO:
09.30 - Residu (-)
- melalui selang OGT, ASI 5cc

2 15 Agustus Mengedukasi ibu anak untuk DS:

2019 mencuci tangan sebelum kontak Ibu kooperatif selama tindakan
12.00 dengan anak DO:
Ibu dapat mempraktekkan cuci tangan
dan mengaplikasikan setiap akan
kontak dengan anak

1,2 16 Agustus Memantau Tanda vital dan DS: -

2019 observasi Keadaan umum pasien DO:
21.00 - HR = 158 x/menit
- T = 36,80C
- SpO2 = 98 %

1,2 16 Agustus Memantau Tanda vital dan DS: -

2019 observasi Keadaan umum pasien DO:
24.00 - HR = 158 x/menit
- T = 36,80C
- SpO2 = 99 %

1,2 17 Agustus Memantau Tanda vital dan DS: -

2019 observasi Keadaan umum pasien DO:
03.00 - HR = 158 x/menit
- T = 36,60C
 - SpO2 = 91 %

1,2 17 Agustus Memantau Tanda vital dan DS: -

2019 observasi Keadaan umum pasien DO:
06.00 - HR = 158 x/menit
- T = 35,60C
- SpO2 = 99 %

2 17 Agustus Memberikan antibiotik sesuai DS:

2019 advis dokter DO:
06.00 Memberikan amikasin 7,5 mg

1 17 Agustus Mengkaji tanda/gejala hipotermi DS:

2019 DO:
06.00 - Akral teraba dingin, pucat
- T = 35,60C

1,2 17 Agustus Memantau Tanda vital dan DS: -

2019 observasi Keadaan umum pasien DO:
09.00 - HR = 149 x/menit
- T = 36,50C
- SpO2 = 96 %

1 17 Agustus Menaikkan suhu inkubator DS:

2019 DO:
09.30 Suhu = 36,20C

1,2 17 Agustus Memantau Tanda vital dan DS: -

2019 observasi Keadaan umum pasien DO:
12.00 - HR = 155 x/menit
- T = 36,80C
- SpO2 = 98 %
 K. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal/jam DP Evaluasi Ttd

1. 15 Agustus Hipothermia b.d. S : -

2019, 14.00 ketidak mampuan O : Kondisi umum sedang, tidak sianosis; suhu = 36,70C
08 Agustus termoregulasi pada A : masalah teratasi sebagaian
2019 bayi BBLSR P : lanjutkan intervensi
1. Observasi kondisi umum dan tanda vital tiap 3
jam
2. Jaga kehangatan, atur suhu incubator sesuai
indikasi

Resiko infeksi b.d. S:-

pertahanan tubuh O:
tidak adekuat, Hasil leukosit anak 10.36
prematuritas, status A:
imun menurun Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Pantau gejala infeksi: suhu, hasil leukosit.
2. Berikan antibiotik sesuai advis

2. 16 Agustus Hipothermia b.d. S : -

2019, 24.00 ketidak mampuan O : Kondisi umum sedang, tidak sianosis, suhu = 36,60C
termoregulasi pada A : masalah teratasi sebagaian
bayi BBLSR P : lanjutkan intervensi
 1. Observasi kondisi umum dan tanda vital tiap 3
jam
2. Jaga kehangatan, atur suhu incubator sesuai
indikasi

Resiko infeksi b.d. S:-

pertahanan tubuh O:
tidak adekuat, Hasil leukosit anak 10.36
prematuritas, status A:
imun menurun Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Pantau gejala infeksi: suhu, hasil leukosit.
2. Berikan antibiotik sesuai advis

3. 17 Agustus Hipothermia b.d. S : -

2019, 12.00 ketidak mampuan O : Kondisi umum sedang, tidak sianosis
termoregulasi pada A : masalah teratasi sebagaian
bayi BBLSR P : lanjutkan intervensi
1. Observasi kondisi umum dan tanda vital tiap 3
jam
2. Jaga kehangatan, atur suhu incubator sesuai
indikasi

Resiko infeksi b.d. S:-

pertahanan tubuh O:
tidak adekuat, Hasil leukosit anak 10.36
prematuritas, status Suhu menurun; suhu = 35,60C
imun menurun A:
Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Pantau gejala infeksi: suhu, hasil leukosit.
2. Berikan antibiotik sesuai advis