STIKES AL-IRSYAD AL-ISLMIYYAH CILACAP

PENGKAJIAN ANAK
Nama mahasiswa :
Tempat praktek : R. Aster
Tanggal praktek : 1 – 3 Januari 2009

I. Identitas data
Nama : An. I Alamat : X. LANGKAP 2/2 Bumiayu
Tempat/Tgl lahir: 5 Juli 1998 Agama : Islam
Usia : 10 Tahun Suku bangsa : Jawa
Nama ayah/ibu : TN k Pendidikan ayah : SD sederajat
Pekerjaan ayah : Petani Pendidikan ibu : SD sederajat
Pekerjaan ibu : IRT
II. Keluhan utama
P : Nyeri
Q: Rasa seperti di tusuk tusuk jarum
R: Perut kuadran I
S : Skala 9
T : Terus menerus
Perut terasa penuh apabila makan, pasien menangis
terus minta pulang
III. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal : Anak ke 7 dari 6 bersaudara dengan
G9P7A2
b. Intranatal: Aterm, riwayat imunisasi tidak lengkap,
proses persalinan ditolong dukun
c. Postnatal: lahir spontan, BB: 2500 gr, menagis keras,
tidak kelihatan kekuningan.
IV. Riwayat masa lampau.
a. Penyakit waktu kecil
Keluarga pasien mengatakan pasien belum
pernah menderita penyakit yang menyebabkan
pasien dirawat dirumah sakit atau PUSKESMAS,
sewaktu kecil pasien pernah menderita sakit panas,
pilek dan batuk ketika berumur 6 bulan dan
mendapatkan pengobatan di bidan setempat.
 b. Pernah dirawat di RS:
Keluarga pasien mengatakan bahwa klien
belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
c. Obat – obatan yang digunakan :
Keluarga pasien mengatakan bahwa
sebelumnya apabila sakit pasien mengkonsumsi obat
– obat dari bidan dan PUSKESMAS terdekat.
d. Tindakan (operasi):
Kelurga pasien mengatakan bahwa pasien belum
pernah dioperasi sebelumnya.
e. Alergi:
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak
mempunyai riwayat alergi obat dan alergi makanan.
f. Kecelakaan:
Keluarga mengatakan pasien belum pernah
mengalami kecelakaan sebelumnya.
g. Imunisasi:
Ibu pasien mengatakan bahwa selama hamil tidak
rutin mendapatkan imunisasi dan ketika balita pasien
juga tidak mendapatkan imunisasi secara lengkap.
V. Riwayat keluarga disertai genogram

Keterangan:
: Perempuan : tinggal serumah
: Laki - laki
: Pasien
: Hubungan perkawinan
: Garis keturunan
VI. Riwayat sosial
a. Yang mengasuh:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien selama ini
tinggal dan dibesarkan bersama orang tua
kandungnya.
b. Hubungan dengan anggota keluarga:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sebagai anak
yang terkecil dari keluarganya sangat di sayang oleh
saudaranya dan hubungan dengan anggota keluarga
yang lain harmonis tidak ada masalah.
c. Hubungan dengan temn sebaya:
Ibu pasien mengatakan bahwa hubungan pasien
dengan teman – teman sebayanya sangat akrab.
Setiap hari sehabis pulang sekolah selalu bermain
sepak bola dan bersepeda bersama – sama.
d. Pembawaan secara umum:
Ibu pasien mengatakan bahwa psien dalam
kesehariannya pandai bergaul dengan teman –
temannya,tidak rendah diri, dan tidak nakal.
e. lingkungan rumah:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien dan
keluarganya tinggal diwilayah pedesaan yang jauh
dari pabrik dan tempat industri.
VII. Kebutuhan dasar
a. makanan yang disukai :
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien suka makan
makanan yang digoreng dan makanan ringan
diwarung. Selain itu juga pasien tidak suka makan
sayuran segar dansukanya makanan yang gurih.
Pasien biasa mneggunakan alat makan sendok dan
piring bersama dengan anggota keluarga yang lain.
Pasien makan 3x sehari dan nafsu makannya baik.
b. Pola tidur:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien biasa tidur
pada malam hari mulai pukul 20.00 dan bangun pagi
pada pukul 05.00 dan tidak mempunyai kebiasaan
 khusus ketika akan tidur (mendengarkan musik,
dibacakan cerita, atau bermain mainan tertentu).
Pasien juga jarng tidur siang hanya tertentu saja
ketika tidak memungkinkan untuk bermain (hari
hujan atau yang lain).
c. mandi:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mandi 2x
sehari dimandikan oleh ibunya dengan menggunakan
sabun dan air bersih dari sumur rumah.
d. Aktivitas bermain:
Ibu psien mengatakan bahwa pasien dalam
kesehariannya aktif bermain dengan teman –
temannya seperti sepak bola, bersepeda dan lain –
lain.
e. eliminasi:
Ibu pasien mengatakan bahwa psien BAB 1x sehari
pada pagi hari warna agak kepucatan (seperti warna
dempul), BAK 3-5 kali sehari warna kuning
kecoklatan seperti warna the dengan jumlah sekitar
100 cc.

VIII. Keadaan kesehatan saat ini.

a. Diagnosa medis :
Kolelitiasis
b. Tindakan operasi:
Pasien tidak mendapatkan tindakan operasi.
c. Status nutrisi:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien makan hanya
sedikit saja karena perut terasa penuh dan sesek
setelah makan. Porsi yang di sajikan habis ⅓ dari
porsi saji.
d. Obat – obatan:
Selama dirawat pasien mendapat terapi:
Ampi 500 mg/8 jam
Urdahek tab 3x1 tablet
Methioson 2x½ tablet
e. Aktivitas:
Selama dirawat psien selalu dibantu dalam
pemenuhan kebutuhannya oleh keluarganya
khususnya ibunya.
f. Tindakan keperawatan:
Tindakan keperawatan yang dilakukan:
- Mengukur intake dan output cairan
- Mengkaji respon nyeri pasien
- Mengajari teknik relaksasi dan distraksi
- Memberi pendidikan kesehatan kepada
keluarga pasien
- Mengajak pasien untuk ikut dalam terpai
bermain
g. hasil laboratorium:
- Tanggal 26 – 12 – 2008
Jenis Hasil Nilai normal
pemeriksaan
HbsAg Negatif Negatif
Eritrosit 3-5 4,7-6,1
Leukosit 0-1
Epitel 1-2
Silinder hialin -
Silinder lilin -
Granuler halus -
Granuler kasar -
Kristal caco +
Bakteri +
Trikomonas -
Kandida -
Hemoglobin 10,6
Lekosit 7000
Hematokrit 35
Eritrosit 5,30
Trombosit 351000
MCV 66,2
MCH 20,0
MCHC 30,2
 Basofil 0
Eosinofil 0
Batang 0
Segmen 62
Limfosit 32
Monosit 6
Protein total 7,71
Albumin 4,26
Globulin 3,42
Bilirubin total 2,31
Bilirubin direk 1,05
Bilirubin indirek 1,25
AST 33
ALT 16
Alkali fosfatase 281
Gamma GT 42
h. Status cairan:
Pasien oedema, terpasang infuse D5% 15 tetes per
menit macro.
i. hasil roentgen/USG:
- Kolelitiasis
- Tampak gambaran hepar kronik
j. data tambahan:

IX. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum: cukup
b. Tb/BB : 115 cm/20 Kg
c. Lingkar kepala : 45 cm
d. Mata : Anemis,ikterik,reflek pupil normal,tidak ada
konjungtivitis,fungsi penglihatan baik.
e. Hidung : simetris, tidak ada sinusitis, tidak ada polip,
kotor.
f. Mulut : simetris, tidak ada stomatitis, gigi kotor ada
karies gigi, tidak ada kesulitan mengunyah.
g. Telinga : fungsi pendengaran baik, tidak ada
peradangan, kotor penuh dengan serumen.
h. Tengkuk : tidak ada kaku kuduk
 i. Dada : tidak ada retraksi rongga dada, tidak ada
nyeri.
j. Jantung : letak jantung melintang di rongga dada,
tidak ada mur – mur dan gallop,
k.
X. Pemeriksaan tingkat perkembangan
XI. Informasi lain
XII. Ringkasan riwayat keperawatan
XIII. Analisa data
XIV. Prioritas maslah