RSUD PASIEN MENOLAK/ TIDAK MELANJUTKAN

AJIBARANG PENGOBATAN

NOMOR DOKUMEN NOMOR HALAMAN

REVISI
445.1/163/SPO/Yankes/2018
1/3

STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan

PROSEDUR Direktur,
OPERASIONAL 13 Juni 2018

DANI ESTI NOVIA

Suatu langkah-langkah yang dilakukan apabila pasien /

PENGERTIAN keluarga menolak untuk rawatinap, dan atas kesadaran
dan permintaan sendiri meminta pulang sebelum masa
perawatan selesai.
Sebagai acuan dalam pelaksanaan yang dilakuakan
TUJUAN apabila pasien / keluarga menolak untuk rawat inap,
dan atas kesadaran dan permintaan sendiri meminta
pulang sebelum masa perawatan selesai, sehingga dapat
menjaga kontinuitas pelayanan atas pasien pulang
paksa dan menghindari terjadinya tuntutan hokum
terhadap RS di kemudian hari.
1. Peraturan Direktur RSUD Ajibarang Kabupaten
KEBIJAKAN Banyumas Nomor 76 Tahun 2018 tentang Hak Pasien
dan Keluarga pada Rumah Sakit Umum Daerah
Ajibarang
2. Peraturan Direktur RSUD Ajibarang Kabupaten
Banyumas Nomor 78 Tahun 2018 tentang Pedoman
Hak Pasien dan Keluarga dalam Pelayanan pada
Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang
3. Peraturan Direktur RSUD Ajibarang Kabupaten
Banyumas Nomor 85 tahun 2018 tentang Panduan
Penolakan Resusitasi atau Tidak Melanjutkan
Pengobatan (Do Not Resuscitate) pada Rumah Sakit
Umum Daerah Ajibarang.
1. Perawat/ bidan/ dokter yang merawat pasien
PROSEDUR menerima permintaan pasien untuk tidak
melanjutkan pengobatan.
 RSUD PASIEN MENOLAK/ TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN
AJIBARANG

NOMOR DOKUMEN NOMOR HALAMAN

445.1/163/SPO/Yankes/2018 REVISI
2/3

PROSEDUR 2. Dokter memberikan informasi tentang kondisi

pasien, program perawatan dan pengobatan,
komplikasi, resiko dan akibat jika tidak dilakukan
rawat inap/tindakan medis, disampaikan dengan
bahasa sopan dan mudah dipahami oleh
pasien/keluarga.
3. Dokter/ perawat/ bidan memastikan
pasien/keluarga mengerti penjelasan dokter,
tanyakan kembali keputusan akhir
pasien/keluarga.
4. Dokter/ perawat/ bidan memastikan keluarga
mengetahui alternatif pengobatan/ sarana
kesehatan terdekat dengan tempat tinggal untuk
perawatan selanjutnya di rumah.
5. Dokter/ perawat/ bidan memberikan formulir surat
pernyataan menolak/ tidak melanjutkan
pengobatan kepada pasien dan atau keluarga
pasien untuk dibaca, diisi dan ditandatangani
pasien/keluarga pasien disaksikan oleh perawat/
dokter.
6. Dokter/ perawat/ bidan memastikan formulir terisi
lengkap serta memuat informasi yang jelas.
7. Dokter dan perawat/bidan menandatangani
formulir tersebut sesuai kolom yang tersedia.
8. Menempatkan formulir tersebut dalam berkas
rekam medis.
9. Perawat/bidan mengecek kondisi pasien dan
melepaskan seluruh alat medis yang melekat,
kecuali alat yang diperbolehkan berdasarkan
persetujuan dokter.
 PASIEN MENOLAK/ TIDAK MELANJUTKAN
RSUD PENGOBATAN
AJIBARANG

NOMOR DOKUMEN NOMOR HALAMAN

445.1/163/SPO/Yankes/2018 REVISI
3/ 3

10. Siapkan dokumen administrasi dan lengkapi

berkas persyaratan pasien.
11. Bagi pasien umum mintalah keluarga pasien untuk
menyelesaikan proses administrasi dan
pembayaran di kasir.
12. Bukti pelunasan pasien diserahkan ke
perawatruangan.
13. Perawat/bidan melepaskan gelang identitas pasien.
14. Perawat/bidan mengantar pasien ke ruang tunggu
untuk kemudian dibawa pulang oleh keluarga.

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap

Kasir