Strategi Menghadapi

Akreditasi RS Tahun
2022

Dr. Dini Handayani, MARS, FISQua

PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN XIX HIPKABI

BANJARMASIN, 11 JUNI 2022
 Standar Akreditasi Baru

Standar Akreditasi Terkait

Key Highlights Pembedahan
( SKP, PAB )

New Challenges to Improve The Quality

of Perioperative Nursing

2
 Standar Akreditasi Baru
• Berfokus pada proses dan sistem, menuju suatu perbaikan yang berkesinambungan
• Berorientasi pada dampak yang dihasilkan dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
• Regulasi standar disesuaikan dengan ketetapan RS
Mendorong RS untuk mengembangkan standar & regulasi
spesifik sesuai kebutuhan layanannya
• Penggunaan data untuk pengambilan keputusan
• Melibatkan semua staf di RS
• Kolaboratif, bukan ”POKJA”
• Standar yang “simple” namun membutuhkan pendalaman materi mengenai apa yang
diminta sesuai standar dan elemen penilaian

3
 STANDAR AKREDITASI BARU

Seluruh Pimpinan RS paham terhadap :

 PROSES DAN SISTEM Hasil yang

yang menyebabkan diharapkan
terjadinya kesenjangan

 AKAR MASALAH
 HAMBATAN yang dihadapi
GAP

Kondisi yg
sebenarnya Upaya Perbaikan

4
 Standar Akreditasi Baru
Terkait Pembedahan

SKP 4
MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PAB 7 – 7.4
PROSEDUR YANG BENAR,
PASIEN YANG BENAR PADA PEMBEDAHAN/ PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
TINDAKAN INVASIF

5
Standar
Keselamatan
Pasien
MEMASTIKAN SISI YANG BENAR,
PROSEDUR YANG BENAR,
PASIEN YANG BENAR PADA PEMBEDAHAN/TINDAKAN INVASIF

6
 MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PROSEDUR
YANG BENAR, PASIEN YANG BENAR PADA
PEMBEDAHAN/
TINDAKAN INVASIF
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra operasi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan
sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasive dimulai serta proses sign-out yang dilakukan setelah Tindakan selesai.

Elemen Penilaian SKP 4

a) Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan
benar sisi.
b) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif.
c) Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter
asisten yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
d) Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety Checklist ) dari WHO terkini pada
tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif n

7
Protokol umum ( Universal protocol ) untuk pencegahan salah sisi, salah prosedur dan salah pasien
pembedahan :

1. Proses verifikasi sebelum operasi ;

2. Penandaan sisi operasi ;
3. Time-out dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan

8
 Proses Verifikasi Praoperasi

Verifikasi praoperasi : proses pengumpulan informasi dan konfirmasi secara terus-menerus.

Tujuan proses verifikasi praoperasi:

 Melakukan verifikasi terhadap sisi yang benar, prosedur yang benar dan pasien yang benar;
 Memastikan bahwa semua dokumen, foto hasil radiologi atau pencitraan, dan pemeriksaan yang
terkait operasi telah tersedia, sudah diberi label dan di siapkan;
 Melakukan verifikasi bahwa produk darah, peralatan medis khusus dan / atau implan yang
diperlukan sudah tersedia.

9
 Penandaan Sisi Operasi
 Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada :
o semua kasus yang memiliki dua sisi kiri dan kanan ( lateralisasi ),
o Struktur multipel ( jari tangan, jari kaki, lesi ), atau
o multiple level ( tulang belakang ).
 Penandaan sisi operasi :
o oleh PPA yang akan melakukan tindakan;
o dibuat saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan,
o harus terlihat walaupun setelah pasien dipersiapkan dan ditutup kain.
 Tanda “X” tidak digunakan sebagai penanda karena dapat diartikan sebagai “bukan di sini” atau “salah
sisi”
 Tanda yang dibuat harus seragam dan konsisten digunakan di RS

10
 Time Out
 Dilakukan sesaat sebelum Tindakan dimulai,dihadiri semua anggota tim. Selama time-
out, Tim menyetujui komponen, sbb:
o Benar identitas pasien
o Benar prosedur yang dilakukan
o Benar sisi operasi / Tindakan invasive
 Time-out dilakukan di tempat di mana tindakan akan dilakukan dan melibatkan secara aktif seluruh tim
bedah.
 Pasien tidak berpartisipasi dalam time-out. Keseluruhan proses time-out didokumentasikan dan meliputi
tanggal serta jam time-out selesai.
 Rumah sakit menentukan bagaimana proses time-out didokumentasikan.
11
 Sign Out
Sign-out dilakukan ditempat Tindakan berlangsung sebelum pasien meninggalkan ruangan.

Pada umumnya, perawat sebagai anggota tim melakukan konfirmasi secara lisan untuk komponen sign-out
sbb :
 Nama tindakan operasi / invasif yang dicatat / ditulis
 Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada)
 Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama proses sign-out, label dibacakan dengan
jelas, meliputi nama pasien, tanggal lahir)
 Masalah peralatan yang perlu ditangani ( bila ada )

12
Pelayanan
Anestesi
dan
Bedah

13
Pelayanan Anestesi dan Bedah
Perorganisasian dan pengelolaan pelayanan Anestesi dan Sedasi
PAB 1 Penetapan pelayanan Anestesi, sedasi moderat dan dalam
PAB 2. Penanggung jawab pelayanan
Pelayanan Sedasi
PAB 3 Penetapan regulasi pemberian sedasi moderat dan dalam
PAB 3.1 Tenaga medis yang melakukan pelayanan
PAB 3.2 PPK pelayanan sedasi moderat dan dalam
Pelayanan Anestesi
PAB 4 PPA yang kompeten yang melakukan pelayanan assessmen pra anestesi dan pra dinduksi
PAB 5 Informed concent Tindakan anestesi
PAB 6 Pemulihan pasca anestesi dgn kriteria fisiologis
PAB 6.1 Pemantauan pasca anestesi dan transfer

Pelayanan Bedah
PAB 7 Asuhan pasien prabedah dan pencatatannya
PAB 7.1 Informed concent Tindakan bedah
PAB 7.2 Laporan Operasi
PAB 7.3 Asuhan Pasca Operasi
PAB 7.4 Implan
14
Pelayanan Anestesi dan Bedah

ANESTESI, SEDASI, DAN INTERVENSI BEDAH

GAMBARAN UMUM MERUPAKAN PROSES YANG KOMPLEKS DAN
BERISIKO TINGGI

a. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh;

b. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
c. Pemantauan yang terus menerus;
d. Transfer ke ruang perawatan berdasarkan kriteria tertentu;
e. Rehabilitasi ; dan
f. Transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.

Harus dilakukan pengelolaan yang baik dan terintegrasi oleh PPA

yang kompeten 15
Pelayanan Anestesi dan Bedah

Pelayanan Pembedahan

Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.

Maksud dan Tujuan PAB 7

Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi maka pelaksanaannya harus direncanakan dengan saksama. Pengkajian prabedah
menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil pengkajian prabedah memberikan
informasi tentang: (a-c)
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya;
b) Melakukan tindakan dengan aman; dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemantauan.

16
Pelayanan Anestesi dan Bedah

Pemilihan teknik operasi bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, serta manfaat dan risiko tindakan yang dipilih.
Untuk pasien yang saat masuk rumah sakit langsung dilayani oleh dokter bedah, pengkajian prabedah menggunakan formulir pengkajian
awal rawat inap. Sedangkan pasien yang dikonsultasikan di tengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan
diputuskan operasi maka pengkajian prabedah dapat dicatat di rekam medis sesuai kebijakan rumah sakit. Hal ini termasuk diagnosis
praoperasi dan pascaoperasi serta nama tindakan operasi.

Elemen Penilaian PAB 7

a) Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
b) Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam
medik.

17
Pelayanan Anestesi dan Bedah

Standar PAB 7.1

Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan.

Maksud dan Tujuan PAB 7.1

Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan mendapatkan penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dengan
memberikan persetujuan (consent). Untuk memenuhi kebutuhan pasien maka penjelasan tersebut diberikan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang dalam keadaandarurat dapat dibantu oleh dokter di unit gawat darurat.
Informasi yang disampaikan meliputi: (a-c)
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;

18
Pelayanan Anestesi dan Bedah

d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien;
e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan risiko
dan alternatifnya didiskusikan.

Elemen Penilaian PAB 7.1

a) Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
b) Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) didokumentasikan
dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.

19
Pelayanan Anestesi dan Bedah

Standar PAB 7.2

Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.

Maksud dan Tujuan PAB 7.2

Asuhan pasien pascaoperasi bergantung pada temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat
di rekam medis pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis sesuai
dengan regulasi rumah sakit. Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit: (a-h)
a) Diagnosis pascaoperasi;
b) Nama dokter bedah dan asistennya;
c) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan;

20
 Pelayanan Anestesi dan Bedah

d) Ada dan tidak ada komplikasi;

e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila mempergunakan)
h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.

Elemen Penilaian PAB 7.2

a) Rumah sakit telah menerapkan a) Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
b) Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan
selanjutnya.

21
 Pelayanan Anestesi dan Bedah
Standar PAB 7.3
Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan PAB 7.3
Kebutuhan asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya sesuai dengan kebutuhan setiap pasien
pascaoperasi berbeda bergantung pada tindakan operasi dan riwayat kesehatan pasien. Beberapa pasien mungkin membutuhkan
pelayanan dari profesional pemberi asuhan (PPA) lain atau unit lain seperti rehabilitasi medik atau terapi fisik. Penting membuat
rencana asuhan tersebut termasuk tingkat asuhan, metode asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjut tindakan, kebutuhan
obat, dan asuhan lain atau tindakan serta layanan lain. Rencana asuhan pascaoperasi dapat dimulai sebelum tindakan operasi
berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi yang dilakukan. Rencana asuhan pasca operasi juga memuat
kebutuhan pasien yang segera. Rencana asuhan dicacat direkam medik pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan tim klinis untuk memastikan kontuinitas asuhan selama waktu pemulihan dan
masa rehabilitasi.

22
 Pelayanan Anestesi dan Bedah

Elemen Penilaian PAB 7.3

a) Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan(DPJP).
b) Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.
c) Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.

23
 Pelayanan Anestesi dan Bedah
Standar PAB 7.4
Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur standar.
Maksud dan Tujuan PAB 7.4
Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang menetap/permanen maupun temporer antara lain panggul/lutut prostetik, pacu jantung,
pompa insulin. Tindakan operasi seperti ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dgn mempertimbangkan faktor khusus
seperti: (a-h)
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundangan.
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus utk
penandaan lokasi operasi.
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi).

24
 Pelayanan Anestesi dan Bedah
d) Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implant.
e) Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat medis
misalnya dengan menempelkan barcode alat di rekam medis.

Elemen Penilaian PAB 7.4

a) Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya.
b) Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
c) Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien.
d) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.
25
 New
Challenges to
Improve The
Quality of
Perioperative
Nursing
26
 Pelayanan Anestesi dan Bedah

ANESTESI, SEDASI, DAN INTERVENSI BEDAH

MERUPAKAN PROSES YANG KOMPLEKS DAN
BERISIKO TINGGI

a. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh;

b. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
c. Pemantauan yang terus menerus;
d. Transfer ke ruang perawatan berdasarkan kriteria tertentu;
e. Rehabilitasi ; dan
f. Transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.

Harus dilakukan pengelolaan yang baik dan terintegrasi oleh PPA

yang kompeten
https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/quality-patient-safety/patient-
safety-resources/resources/advances-in-patient-safety-2/vol4/Advances-StJacques_105.pdf
27
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27183943/
28
Perioperative Care: A Unique Environment
The perioperative arena is a unique environment that includes many challenging variables: complex clinical care performed by teams;
high cost, sophisticated technologies that often do not interoperate; and a large array of supplies, instruments, and implants that are
difficult to manage. These variables create an environment of massive complexity and, unfortunately, are a source of a significant
percentage of patient safety-related adverse events.1 The types of errors that can occur during the surgical process—patient
misidentification, surgical site misidentification, and medication errors and omissions—are all more likely to occur, given the
combination of high complexity and poor use of technology.

https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/quality-patient-safety/patient-
safety-resources/resources/advances-in-patient-safety-2/vol4/Advances-StJacques_105.pdf
29
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6368165/pdf/0102-6720-abcd-32-01-e1423.pdf

30
 Penggunaan check list membuat industri
penerbangan adalah salah satu industri yang
paling aman di dunia

31
The perioperative period is the
time lapse surrounding the
surgical act. It is subdivided into
three stages: preoperative,
operative and postoperative.
Feb 7, 2019

STAGES AND FACTORS OF THE

“PERIOPERATIVE PROCESS” - NCBI
https://www.ncbi.nlm.nih.gov › articles ›
PMC6368165
32
Tahap Pre operatif / Preoperative Stage

Sub-step #1: Hospital admission

Dilaksanakan oleh petugas admisi yang terlatih

Tercapainya proses admisi yang baik, tepat identifikasi pasien serta koordinasinya dengan unit perawatan di RS (
RI, ICU, R. Angiografi, dsb )

Sub-step #2: Control of preoperative studies

Dilaksanakan oleh DPJP / dokter operator

Informasi dan Informed Consent tindakan
Pemeriksaan penunjang serta alat-alat yang diperlukan
(blood count, hepatogram, ionogram, renal function, coagulogram, others), presurgical cardiology studies
(electrocardiography, others)
imaging studies (radiography, ultrasound, tomography, resonances, others)
material applied prosthetic (prosthetic meshes for hernioplasties, mechanical sutures, other devices), among
others (spirometry, endoscopy, etc.).
33
Check Point 1

Checkpoint #1

Berada di antara tahap preoperatif dan operatif .

Dilakukan oleh DPJP / Operator yang akan melakukan prosedur
Dilakukan setelah pasien masuk / dirawat di RS

Tujuannya untuk melakukan pengecekan ulang terhadap seluruh tahap preoperatif (patient
identification, preoperative studies, corresponding surgical procedure, surgery ́s side, prosthesis).

34
 Tahap Operatif / Operative Stage

Goals : tujuan operasi tercapai dengan baik, tanpa kontaminasi / infeksi.

“keeping conversations that are straightly related only to the operative procedure. This concept, used in the aeronautical in dustry and applied moments before
starting a flight, is called “cockpit asepsis”.

Sign in Process
Sub-step #1: Anesthetic induction – Pre Induction Assessment
Dilakukan oleh dokter anestesi dan penata anestesi
Dokter operator hadir di tempat untuk melihat apakah ada kesulitan saat intubasi serta mengetahui obat apa yang akan dipakai untuk prosedur anestesi

Sub-step #2: Surgery

Time Out, rencana operasi yang akan dilakukan
Sign Out (patient identification, correct surgical procedure, specific care, medical indications).

Sub-step #3: Anesthetic recovery, penggunaan check list untuk kriteria pulih anestesi, dilanjutkan dengan transfer pasien ( gunakan formulir transfer )

35
Check Point 2

Checkpoint #2

Dilakukan setelah tahap operatif selesai sebelum masuk pada tahap post operatif.
Dilakukan oleh dokter operator setelah meninggalkan ruang operasi namun
sebelum meninggalkan area kamar bedah

Tujuannya untuk melihat apakah seluruh tahap operasi sudah dilakukan dengan
baik, pencatatannya lengkap.

Hal ini dilakukan untuk menghindari dan melakukan koreksi yang diperlukan
sebelum masuk ke dalam tahapan post operatif.

36
Tahap Pasca Operatif

Postoperative Stage

Sub-step #1: Control during hospitalization

The objective is to detect, early, any sign or symptom of an immediate postoperative complication. The
wound controls, the cures, the medication administered (analgesics, antiemetics, gastric protectors,
antibiotics, antithrombotic prophylaxis), diet and rest should be strict.

Sub-step #2: Ambulatory control

At the time of hospital discharge should provide the necessary advice for the welfare of the patient
(wound controls, healing, oral medication, diet and rest), as well as schedule the day, place and time of
the next consultation. The goal is to avoid and detect any mediate postoperative complication

37
Analisa ”Surgical Factors”

LINGKUNGAN

• Lingkungan yang aman

selama proses
perioperatif
DOKTER BEDAH INSTRUMENTALS & DOKTER ANESTESI
EQUIPMENT • Non-technical skills
• Memiliki STR & SIP • Menginformasikan TTV & (communication,
• Kompetensi dan • Semua alat dalam kondisi hal penting lainnya spt teamwork, decisions,
keahlian khusus yang baik dan siap pakai diuresis, hb, koagulasi, conflict management)
sesuai kewenangan • Lakukan pengecekan asidosis, dll kepada and emotional
klinis semua alat secara operator intelligence (EI) must
periodik be put into play
• Dokter bedah adalah • Menginformasikan
”kapten” • Teknologi yang sesuai semua kondisi potensi • These skills must be
dengan indikasi bahaya bagi pasien trained and acquired
• Diskusi kasus selama secara klinis selama by team leaders
proses perioperatif proses perioperatif
38
 Take Home Message
Gunakan check list, isi
Persiapkan semua
semua informasi yang
Kerjasama Tim prosedur dengan baik
diperlukan secara
dan teliti
lengkap

Jangan Ciptakan budaya Perhitungkan

keselamatan melalui rasio staff
terburu-buru komunikasi efektif ( elektif & cito )

Kompetensi & Uraian Faktor Lingkungan

“Critical thinking”
Tugas ( Environment of Care )

39
Terima Kasih

40