PANDUAN

KETEPATAN TEPAT PASIEN, TEPAT LOKASI

DAN TEPAT PROSEDUR

I. DEFINISI
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien pada operasi adalah sesuatu yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Di samping itu pula, asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang
catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar
anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca
(illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor
kontribusi yang sering terjadi.

II. RUANG LINGKUP

Keselamatan pasien (Patient Safety) mempunyai standar salah satunya yaitu
sasaran ketepatan identifikasi pasien di mana rumah sakit diharapkan dapat
mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.
Kesalahan karena keliru pasien terjadi di hampir semua aspek/tatanan
diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang
dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidask sadar, bertukar tempat
tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori atau akibat situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekkan yakni :
1. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan
2. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan

berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien
di Rumah Sakit Bukit Lewoleba terutama dalam melaksanakan keselamatan pasien
khususnya sasaran keselamatan pasien yaitu tepat prosedur, tepat lokasi dan tepat
pasien operasi. Sangat diperlukan pedoman yang jelas sehingga angka KTD dapat
dicegah sedini mungkin.
Proses penandaan pasien ini dilakukan oleh staf medis rumah sakit yang
terkait dalam memberi pelayanan kepada pasien. Ketepatan lokasi penandaan pasien
yang akan dioperasi harus dimulai pada saat ditentukan diagnosa bedah.
Rumah sakit memberlakukan cek list keselamatan pasien dengan
menggunakan formulir yang berisi Sign In, Time Out dan Sign Out. Pemakaian
formulir Sign In, Time Out dan Sign Out ini dilakukan di unit kamar bedah.

III. TATA LAKSANA

1. Penandaan Lokasi Operasi
Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh operator/dokter dan harus
melibatkan pasien, dilakukan setelah pasien menyetujui dan menandatangani
persetujuan tindakan medis (Informed Consent). Bentuk penandaan lokasi
operasi berupa lingkaran bulat berongga (O) dengan menggunakan spidol
permanen warna hitam atau biru tua untuk pasien dengan warna kulit gelap
dan menggunakan gentian violet pada pasien anak-anak. Tanda itu harus
digunakan secara konsisten di rumah sakit. Operator/dokter ahli yang akan
melakukan tindakan memastikan bahwa pasien terjaga dan sadar, jika tidak
memungkinkan keluarga harus dilibatkan dalam proses penandaan, tanda harus
terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan secara
rinci termasuk sisi kiri atau kanan (lateraly), multiple struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :
a. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. Kasus yang melibatkan gigi
d. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penanda an, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Pada kasus-kasus seperti operasi
spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif
per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.

2. Proses Verifikasi Preoperasi

Memverifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang benar :
2.1 Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dengan baik dan dipampang
2.2 Verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan atau implant-implant
yang dibutuhkan

Tahap ‘Sebelum Insisi’ (Time Out) memungkinkan semua pertanyaan

atau kekeliruan diselesaikan. Time Out dilakukan di tempat di mana tindakan
akan dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai dan melinatkan seluruh tim
operasi.
Rumah sakit menetapkan cek list keselamatan pasien yang mengadopsi
dari WHO dan didokumentasikan secara ringkas.

Tata Laksana Di Kamar Bedah

a. Identifikasi pasien (nama, nomor rekam medis, tanggal lahir)
b. Riwayat medis, pemeriksaan klinis rutin, observasi, palpasi dan inspeksi
pada pasien dan pemeriksaan khusus untuk mendiagnosa penyakit pasien
untuk mendukung tindakan invasif yang akan dilakukan
c. Lokasi operasi/lokasi insisi berdasarkan observasi, inspeksi dan palpasi
 d. Alergi yang diderita pasien (jika ada) untuk menentukan jenis obat/tidak
boleh diberikan
e. Penentuan jam puasa untuk mengosongkan saluran pencernaan pada orang
dewasa lebih kurang 6 jam dan untuk bayi dan anak <10 tahun lebih kurang
4 jam
f. Pengaturan terapi dan pemeriksaan lain yang diperlukan untuk mencapai
kondisi pasien yang optimal misalnya terapi cairan, transfusi, terapi nafas
dan lain-lain
g. Menjadwalkan rencana tindakan tersebut
h. Mendokumentasikan diagnosa dan rencana tindakan dalam rekam medik

3. Informasi dan Persetujuan Tindakan Medis

Penyuluhan/edukasi dan upaya mendapatkan persetujuan tindakan
medik dilakukan pada waktu kunjungan pra bedah oleh dokter bedah yang
bertanggungjawab didampingi perawat untuk emberikan informasi tentang
risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan
dengan prosedur bedah yang direncanakan. Syarat-syarat hukum dan
administrasi harus diperuhi dan dicatat dalam lembar catatan medik.
Formulir persetujuan tindakan medik (Informed Consent)
ditandatangani oleh :
a. Pasien dan atau keluarga
b. Dokter dan atau perawat yang diberikan pelimpahan wewenang
c. Saksi (pihak rumah sakit dan keluarga)

4. Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium

Pemeriksaan fisik praoperasi dibagi dalam dua tahapan yaitu persiapan
di unit ranap dan persiapan di ruang operasi. Berbagai persiapan fisik yang
perlu diperhatikan adalah :
a. Status kesehatan fisik secara umum
Pemeriksaan status kesehatan secara umum meliputi identitas pasien
dan riwayat penyakit. Selain itu pasien juga harus istirahat yang cukup
karena dengan istirahat yang cukup, pasien tidak akan mengalami stres
fisik, tubuh lebih rileks sehingga bagi pasien yang memiliki riwayat
hipertensi, darahnya dapat stabil
b. Pencukuran daerah operasi
Pencukuran pada daerah operasi diperlukan untuk menghindari
terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan jarena
rambut yang tidak dicukur dapat menjadi tempat bersembunyi kuman
dan juga mengganggu atau menghambat proses penyembuhan dan
perawatan luka
c. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi Haemoglobin, BT, CT dan HbSAg

5. Personal Hygiene
Kebersihan tubuh pasien sangat penting untuk persiapan operasi,
karena tubuh yang kotor merupakan sumber kuman dan dapat mengakibatkan
 infeksi pada daerah yang dioperasi. Apabila memungkinkan, pasien dianjurkan
untuk mandi dan membersihkan seluruh tubuhnya, jika tidak, bidan atau
perawat melakukan di atas tempat tidur.

6. Puasa dan Pengosongan Usus

Lambung dan usus harus dibersihkan terlebih dahulu. Tindakan yang
bisa diberikan diantaranya adalah pasien dipuasakan. Lamanya puasa berkisar
antara 7-8 jam. Tujuan dari pengosongan lambung dan usus adalah untuk
menghindari aspirasi (masuknya cairan lambung ke paru-paru) dan
menghindari kontaminasi feses ke area pembedahan sehingga menghindari
terjadinya infeksi pasca pembedahan.

7. Dokumen/Check List Pasien Safety Pra Bedah

1) Sebelum Induksi (Sign In)

CENTANG TANDA
PROSES KEGIATAN TANGAN DAN
YA TDK
NAMA JELAS
A Komunikasi secara verbal dengan pasien
mengenai
1. Identitas
2. Lokasi
3. Prosedur tindakan
4. Informed consent
B Penandaan lokasi tindakan
C Standar keamanan anestesi ...................Wita
SIGN IN 1. Risiko kehilangan darah pada
SEBELUM pasien >500cc (anak-anak Pemandu Sign In
INDUKSI 7cc)/kg
ANESTESI 2. Kesulitan jalan nafas
3. Reaksi alergi (........................)
4. Pemeriksaan medis sudah
lengkap
D Vital sign
E Riwayat penyakit pasien
1. Alergi
2. Gangguan jalan nafas
3. Lain-lain

2) Masa Pembedahan
Time Out (Sebelum Insisi Kulit)
CENTANG TANDA
PROSES KEGIATAN TANGAN DAN
YA TDK
NAMA JELAS
TIME OUT A Konfirmasi nama dan peran tim ...................Wita
SEBELUM operasi
INSISI B Tim menjamin lokasi benar, Pemandu Sign In
KULIT prosedur benar dan pasien benar
C Antisipasi dokter operator
 terhadap kehilangan darah, lama (........................)
tindakan, KTD yang dapat terjadi
selama tindakan
D Antisipasi dokter anestesi
terhadap risiko tindakan yang
timbul
E Antisipasi perawat terhadap
sterilisasi dan kebutuhan alat
F Pemberian antibiotik profilaksis
60 menit sebelum tindakan
G Imaging telah terpasang dengan
benar

Pada fase ini, setiap anggota tim akan memperkenalkan diri nama dan
peran dalam operasi. Tim akan mengatakan dengan keras akan melakukan
operasi yang benar, tempat operasi yang benar dan direview oleh satu
sama lain, menggunakan cek list sebagai pedoman. Juga akan
dikonfirmasi bahwa anibiotik profilaksis sudah diberikan 60 menit
sebelum operasi dan akan mengkonfirmasikan hal-hal atau gambaran-
gambaran penting lainnya.

3) Masa Post Pembedahan

Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi (Sign Out)
CENTANG TANDA
PROSES KEGIATAN TANGAN DAN
YA TDK
NAMA JELAS
A Perawat sirkuler secara verbal
konfirmasi dengan tim pelaku
tindakan
1. Nama prosedur tindakan
2. Rencana dilakukan
pemeriksaan patologi
anatomi (PA)
...................Wita
3. Kebutuhan peralatan
SIGN OUT
penunjang transportasi
SEBELUM Pemandu Sign
pasien ke ruangan observasi
MENING- In
(ruang pulih)
GALKAN
4. Instrumen, kasa dan jarum
OK
telah dihitung ulang jumlah
(........................)
sebelum dan sesudah
operasi adalah sama
5. Pemberian label pada
specimen
B Tim meninjau kembali
kebutuhan pasien dalam proses
pemulihan

Sebelum meninggalkan kamar operasi, tim akan mereview operasi yang sudah
dilakukan, kelengkapan kasa dan alat serta pemberian label specimen hasil
operasi. Dalam hal ini juga, mereview apakah ada instrumen yang tidak
berfungsi atau issu yang perlu diperhatikan. Akhirnya, tim akan mendiskusikan
rencana utama dan memperhatikan manajemen post operatif dan reconvery
sebelum memindahkan pasien ke ruang pulih.
IV. DOKUMENTASI
1. Formulir cek list keselamatan pasien
2. Dokumentasi pelaksanaan