VERIFIKASI DAFTAR TILIK KESELAMTAN

PERIOPERATIF (SIGN IN, TIME OUT & SIGN OUT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIA-A/SPO/SKP/5.1 00 1/2

Ditetapkan oleh,
STANDAR Tanggal Terbit DIREKTUR
PROSEDUR 01 Januari 2019
OPERASIONAL
(SPO)
Dr.Meriah Yacobi
Suatu proses pelaksanaan verifiaksi tindakan sebelum pasien dibius (sign in),
sebelum dilakukan insisi (time out), sebelum luka ditutup (sign out) dan
PENGERTIAN sebelum pasien dipindahkan dari meja operasi untuk dibawa ke ruang
pemulihan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam verifikasi daftar tilik
TUJUAN keselamatan perioperatif (sign in, time out&sign out).
Keputusan Direktur RSIA ASIH NO.005/SK-DIR/RSIA-A/I/2019
KEBIJAKAN tentang Panduan Terlaksananya Proses Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Yang Menjalani Tindakan Dan Prosedur.
PROSEDUR A. SIGN IN
Sebelum induksi anastesi.
1. Pastikan bahwa tim operasi sudah lengkap di dalam kamar operasi
dan sudah siap untuk melakukan sign ini oleh pemandu sign in,
2. Beri salam dan perkenalkan nama petugas
3. Lakukan sign ini, konfirmasi secara verbal pada pasien dan tim
operasi yang meliputi :
3.1 Identitas pasien
3.2 Lokasi operasi
3.3 Prosedur
3.4 Persetujuan tindakan medis
3.5 Penandaan lokasi operasi
3.6 Konfirmasi dengan anstesi mengenai :
3.6.1 Risiko kehilangan darah pada pasien
3.6.2 Kesulitan jalan napas
3.6.3 Reaksi alergi
3.6.4 Mesin anastesi serta pemeriksaan medis sudah lengkap
4. Lakukan pembiusan sesuai dengan rencana pembiusan oleh dokter
anastesi.
5. Lakukan tanda tangan pada kolom lembar daftar tilik keselamtan
perioperatif yang tersedia sebagai bukti pelaksaan sign ini oleh
pemandu sign in.

B. TIME OUT
Sebelum insisi kulit
1. Lakukan proses time out, yang meliputi :
1.1 Konfirmasi anggota tim operasi nama dan perannya
 VERIFIKASI DAFTAR TILIK KESELAMTAN
PERIOPERATIF (SIGN IN, TIME OUT & SIGN OUT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIA-A/SPO/SKP/5.1 00 2/2

1.2 Konfirmasi dengan jelas mengenai :

1.2.1 Lokasi benar
1.2.2 Prosedur benar
1.2.3 Pasien benar
1.3 Konfirmasi kepada dokter bedah mengenai antisipasi terhadap
kehilangan darah, lama operasi, kemungkinan kejadian tidak
diharapkan selama operasi
1.4 Konfirmasi kepada dokter anastesi mengenai antisipasi terhadap
risiko operasi yang mungkin timbul
1.5 Konfirmasi kepada perawat instrumentator terhadap sterilisasi
alat dan kelengkapan kebutuhan alat
1.6 Konfirmasi bahwa antibiotic profilaksis sudah diberikan 60 menit
sebelumnya
1.7 Pastikan imaging yang dibutuhkan telah benar
1.8 Lakukan doa bersama sesuai denagn agama dan kepercayaannya
masing-masing
2. Lakukan tanda tangan pada daftar tilik keselamatan perioperatif pada
kolom yang tersedia sebagai bukti bahwa time out telah dilaksanakan
oleh pemandu time out.

C. SIGN OUT
Sebelum luka operasi ditutup
1. Konfirmasi secara verbal oleh pemandu sign out dengan tim bedah
sebelum luka operasi dijahit, mengenai :
1.1 Nama prosedur pembedahan
1.2 Apakah specimen akan dilakukan pemeriksaan PA atau tidak
1.3 Kebutuhan peralatan penunjang transportasi pasien ke RR
1.4 Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan benar jumlah
pemakaian sebelum selama dan sesudah operasi
1.5 Pelabelan specimen bedah dengan benar
2. Tinjau kembali kebutuhan pasien dalam proses pemulihan (ICU,
bangsal, rumah)
3. Lakukan tanda tangan pada kolom lembar daftar tilik yang telah
tersedia sebagai bukti bahwa sign out telah dilaksanakan oleh
pemandu sign out
4. Lakukan tanda tangan pada kolom yang tersedia oleh tim bedah yang
terlibat dalam tindakan operasi

1. IGD
2. Ruang Kebidanan
UNIT TERKAIT 3. Ruang Rawat Inap
4. Ruang Rawat Jalan
 VERIFIKASI DAFTAR TILIK KESELAMTAN
PERIOPERATIF (SIGN IN, TIME OUT & SIGN OUT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIA-A/SPO/SKP/5.1 00 3/2

5. Ruang Operasi