LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN PERAWATAN RSIA ASIH

Ruang :
Tanggal Audit :

No Pernyataan Ya Tida Keterangan

k
1 Ada kebijakan tentang
kebersihan tangan di
RS
2 Ada handrub berbasis
alcohol di setiap pintu
masuk ruang
perawatan
3 Ada handrub di nurse
station ruang
perawatan
4 Ada handrub di setiap
trolley tindakan
5 Ada wastafel dengan
air mengalir di setiap
ruang perawatan

Nama Auditor : …………………

Skoring : ________ x 100 % =

LEMBAR TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN &

PENGENDALIAN SSI

Ruang :
Tanggal Audit :

N ITEM Ya Tidak KET

o (A) (B)
1 Penjelasan pentingnya
pencegahan infeksi
2 Kaji adanya tanda-
tanda infeksi
3 Mandi antiseptic sore
hari
4 Pencukuran rambut
yang mengganggu
jalannya operasi dengan
elektrik clipper
5 Mandi antiseptic
setelah pencukuran

Nama Auditor : …………………

Skoring : ________ x 100 % =

 LEMBAR TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
SSI : INTRA OPERASI

Ruang :
Tanggal Audit :
No ITEM Ya Tidak KET
(A) (B)
1 Petugas yang sakit di
larang masuk kamar
bedah
2 Tidak memakai kutek,
berkuku panjang,
memakai perhiasan
3 Gunakan baju dan
sandal khusus kamar
bedah
4 Gunakan APD
sebelum masuk kamar
bedah
5 Kebersihan tangan
bedah sebelum
menggunakan sarung
tangan

Nama Auditor : …………………

Skoring : ________ x 100 % =

 LEMBAR AUDIT BUNDLES PEMASANGAN INTRA VENA KATETER DI RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Ruang :
Tanggal Audit :
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Hand Hygene

2 Persiapan alat lengkap

3 Penggunaan APD, Sarung

tangan
4 Preparasi Kulit

5 Dokumentasi

Nama Auditor : …………………

Skoring : ________ x 100 % =

 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Ruang :
Tanggal Audit :
No PERNYATAAN YA TIDA KETERANGAN
K

1 Tidak menutup kembali jarum

suntik bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam

habis pakai ke orang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam

keorang lain gunakan kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukkan

ke dalam kotak khusus (tahan tusuk
dan tahan air )
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾
penuh ditutup rapat atau disegel
dan dibuang ketempat
penyimpanan sampah sementara

Nama Auditor : …………………

Skoring : ________ x 100 % =

 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
IBU DAN ANAK ASIH

Ruang :
Tanggal Audit :
No PERNYATAAN YA TIDA KETERANGAN
K
1 Pemisahan limbah dilakukan segerah
oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastic kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan ke
dalam plastik hitam
4 Limbah cytotatika ke dalam kantong
plastic ungu
5 Limbah setelah ¾ penuh di ikat
6 Limbah segera di bawa ke tempat
pembuangan sementara Rumah Sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi bersih
8 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfektan setiap hari
9 Pembersihan tempat penampungan
sementara dengan menggunakan
desinfektan

Nama Auditor : …………………

Skoring : ________ x 100 % =

 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
(APD) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT

Ruang :
Tanggal Audit :
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Memandikan pasien
2 Vulva/penis Hygene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygene
6 Pengisapan Lendir
7 Mengambil darah vena
8 Perawatan luka mayor
9 Perawatan luka minor
10 Perawatan luka infeksius
11 Melakukan penyuntikan
12 Memasang infus
13 Memasang Dawer cateter
14 Melap meja, monitor, syring pump di
pasien

15 Membersihkan peralakan habis pakai

Nama Auditor : …………………

Skoring : ________ x 100 % =

 LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Ruang :
Tanggal Audit :
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limba

rumah sakit2
2 Tersedia masker di ruang perawatan,
intensif, tindakan sesuai kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan
steril di ruangan intensif, dan ruang
tindakan sesuai kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan,
intensif, dan ruang tindakan sesuai
kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian
depan di ruang tindakan

Nama Auditor : …………………

Skoring : ________ x 100 % =

 LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Ruang :
Tanggal Audit :
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limba

rumah sakit2
2 Tersedia tempat sampah infecsius
dengan kantong plastic kining.
3 Tersedia tempat sampah non
infeksius dengan kantong plastic
hitam
4 Tersedia petunjuk atau poster
pembuangan limbah
5 Limbah setelah ¾ penuh segerah di
buang dan di ikat
6 Tempat sampah terlihat bersih
7 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfektan setiap hari
8 Tersedia tempat sampah trolley besar
untuk pengangkutan sampah dari
ruangan kepenampungan sampah
sementara
Total

Nama Auditor : …………………

Skoring : ________ x 100 % =