Parameter audit waspada transmisi kontak Y T Ke

t
• Penempatan pasien terpisah dari pasien lain.Private room,kohorting,jarak
antar TT 1m
• Di pintu r isolasi ditempatkan peringatan cara transmisi infeksi pasien yang
sedang dirawat,
• APD yang perlu dipakai (warna hijau)
• Kebersihan Tangan petugas sesuai 5 moment
• Tidak menyentuh mulut, hidung ,mata .Pakai sarung tangan atau tidak
lakukan ‘Gloves hygiene’
• APD: sarung tangan dan gaun . APD baru ketika akan merawat pasien, dan
sarung tangan baru saat pindah ke pasien lain;tidak ada’gloves hygiene’
• Gaun hanya buat di area pasien,tidak dibawa keluar
• Peralatan telah di proses dekontaminasi ; pembersihan-disinfeksi-sterilisasi

• Pembersihan Lingkungan secara rutin 3 x dan setiap nampak kotor, air

deterjen-air-klorin-air
• Terminal decontamination dengan air deterjent-air bersih-disinfektan-air
bersih ( mis klorin 0,5%)
• Limbah ditata laksana sebagai limbah infeksius (kantong kuning)

Linen ditatalaksana sebagai linen infeksius (kantong kuning).

• Ventilasi ruang pasien 6-12 ACH

• Ventilasi pintu bisa terbuka,edukasi pasien tetap dalam kamar

• Pasien dengan MRSA mandi dengan chlorhexidine 2%

• Pada pasien dengan luka ,ditutup kasa

Total : berapa jumlah YA /jumlah YA+TIDAK X 100=……..%

Parameter audit waspada transmisi Droplet Y T Ket

• Penempatan pasien terpisah dari pasien lain.Private room,kohorting,jarak

antar TT 1,8 m

• Di pintu r isolasi ditempatkan peringatan cara transmisi infeksi pasien yang

sedang dirawat,APD yang perlu dipakai (warna orange)

• Kebersihan Tangan petugas sesuai 5 moment

• Tidak menyentuh mulut, hidung ,mata .Pakai sarung tangan atau tidak
lakukan ‘Gloves hygiene’

• APD petugas : masker bedah,kacamata/google/faceshield,sarung tangan

baru saat pindah ke pasien lain;tidak ada’gloves hygiene’

• Gaun hanya buat di area pasien,tidak dibawa ke-area nurse station

• Peralatan telah di proses dekontaminasi ; pembersihan-disinfeksi-sterilisasi

• Pembersihan Lingkungan secara rutin 3 x dan setiap nampak kotor, air

deterjen-air-klorin-air .Terminal decontamination dengan air deterjent-air
bersih-disinfektan-air bersih ( mis klorin 0,5%)

• Limbah ditata laksana sebagai limbah infeksius (kantong kuning)

Linen ditatalaksana sebagai linen infeksius (kantong kuning).

• Ventilasi ruang pasien 12 ACH

• Ventilasi pintu sebaiknya tertutup,edukasi pasien tetap dalam kamar,bila

• Pasien dibawa keluar untuk diagnosis/terapi pasien pakai masker bedah

Total : berapa jumlah YA /jumlah YA+TIDAK X 100=……..%

Parameter audit waspada transmisi airborne Y T Ke
t

• Penempatan pasien terpisah dari pasien lain.Private room,kohorting,jarak

antar TT 2 m

• Di pintu r isolasi ditempatkan peringatan cara transmisi infeksi pasien yang

sedang dirawat,APD yang perlu dipakai (warna merah )

• Kebersihan Tangan petugas sesuai 5 moment

• Tidak menyentuh mulut, hidung ,mata .

• APD: N95, gaun . APD baru ketika akan merawat pasien, dan sarung tangan
baru saat pindah ke pasien lain;tidak melakukan ’gloves hygiene’

• Gaun hanya buat di area pasien,tidak dibawa ke area luar-area nurse station

• Tersedia Ruang donning dan doffing APD

• Peralatan telah di proses dekontaminasi ; pembersihan-disinfeksi-sterilisasi

• Pembersihan Lingkungan secara rutin 3 x dan setiap nampak kotor, air

deterjen-air-klorin-air .

• Terminal decontamination dengan air deterjent-air bersih-disinfektan-air

bersih ( mis klorin 0,5%)

• Limbah ditata laksana sebagai limbah infeksius (kantong kuning)

Linen ditatalaksana sebagai linen infeksius (kantong kuning).

• Ventilasi ruang pasien >12 ACH,bisa hybrid ventilasi (natural+mekanikal)

• Ventilasi pintu harus tertutup,edukasi pasien tetap dalam kamar,bila Pasien

dibawa keluar untuk diagnosis/terapi pasien pakai masker bedah

• Bila ruangan dengan tek negative,selalu recheck tekanan di magnehelic

Total : berapa jumlah YA /jumlah YA+TIDAK X 100=……..%

 Audit Fasilitas Hand Hygiene

Nama Ruangan :

Tanggal Audit :

Auditor :

No Indikator Y T Ket

1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel

2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel

3 Tersedia cairan antiseptik di wastafel ruang tindakan

4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat

5 Fasilitas cuci tangan keadaan bersih

6 Ada tempat sampah di bawah wastafel

7 Tersedia handrub di setiap ruangan

8 Tersedia poster kebersihan tangan

Sub Total

Kepatuhan = / x 100% %
Audit Kepatuhan Pengelolaan LImbah

Nama Ruangan :

Tanggal Audit :

Auditor :

No Indikator Y T Ket

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukkan kedalam kantong plastic

hitam

4 Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu

5 Limbah setelah ¾ penuh diikat

6 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara

rumah sakit

7 Tempat sampah dalam kondisi bersih

8 Pembersihan tempat sampah menggunakan disinfektan

setiap hari

Sub Total

Kepatuhan = / x 100% %
Audit Pengelolaan Linen

Nama Ruangan :

Tanggal Audit :

Auditor :

No Indikator Y T Ket

1 Tersedia kantong untuk linen kotor infeksius (Kuning) dan

kotor non infeksius (Hitam)

2 Linen bersih ditempatkan pada lemari kering, bersih dan

tertutup

3 Linen kotor non infeksius ditempatkan pada kantong hitam

dalam wadah tertutup,

4 Linen kotor infeksius ditempatkan pada kantong kuning

dalam wadah tertutup

5 Transportasi linen bersih dan kotor terpisah dalam kontainer

tertutup

Sub Total

Kepatuhan = / x 100% %
Audit Ketersediaan APD

Nama Ruangan :

Tanggal Audit :

Auditor :

No Indikator Ya Tdk Ket

1 Ada SPO Penggunaan alat pelindung diri

2 APD disimpan pada tempat khusus dan bersih

3 APD mudah dijangkau

4 APD yang digunakan sesuai indikasi (prediksi besar

pajanan,cara transmisi)

5 APD dibuang pada tempat sampah infeksius

6 Tersedia APD sesuai kebutuhan

7 Terdapat eyewash dan siap digunakan

Sub Total

Kepatuhan = / x 100% %