PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBAWI
Jl. Raya Sebawi Desa Sebawi Kec. Sebawi Kode Pos 79462
Call Centre 08115710026 Email : pusksebawi@gmail.com

SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 440 / 868 / PKM-SBW /VI/ 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Uray Joni, A.Md.Kep
NIP : 196712041988121001
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sebawi

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Supardi, S.Kep, Ners
NIP : 198005162002121005
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III.b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Sebawi

Untuk Mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Perawat tahun 2023 di Dinas
Kesehatan Kabupaten Sambas
Demikian Surat Ijin ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sebawi, 20 Juni 2023

Kepala Puskesmas
Sebawi

Uray Joni,A.Md.Kep
NIP. 196712041988121001
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Supardi, S.Kep, Ners
2. NIP : 198005162002121005
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Ahli
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Pertama
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Tempat tanggal lahir : Pemangkat, 16 Mei 1980
7. Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
b. Unit Kerja : Puskesmas Sebawi
c. Alamat : Jalan Raya Desa Sebawi
d. Kecamatan : Sebawi
e. Kabupaten : Sambas
f. Propinsi : Kalimantan Barat

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar-benar hasil karya saya sendiri dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukuman sesuai
peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Sambas, 20 Juni 2023

Peserta Uji Kompetensi

Supardi, S.Kep, Ners

NIP 198005162002121005

Mengetahui:

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Sebawi

Kabupaten Sambas

dr. Ganjar Eko Prabowo, MM Uray Joni, A.Md.Kep

NIP.197306012005021001 NIP. 196712041988121001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBAWI
Jl. Raya Sebawi Desa Sebawi Kec. Sebawi Kode Pos 79462
Call Centre 08115710026 Email : pusksebawi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 440/ 869 / PKM-SBW /VI/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Uray Joni, A.Md.Kep
NIP : 196712041988121001
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sebawi
Menerangkan bahwa berdasarkan analisa kebutuhan beban kerja dan peta jabatan
di Puskesmas Sebawi tahun 2023 terdapat formasi Jabatan Perawat sebagai
berikut:
NO Jabatan Kondisi Kebutuhan
Sekarang Tenaga
1 Pelaksana 2 3
2 Mahir 0 1
3 Penyelia 7 2
4 Ahli Pertama 1 1
5 Ahli Muda 0 1
6 Ahli Madya 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebawi, 20 Juni 2023

Kepala Puskesmas Sebawi

Uray Joni, A.Md.Kep

NIP. 196712041988121001
 PESERTA UJI JABFUNGKES TAHUN 2023

Nama : SUPARDI, S.Kep, Ners

NIP : 198005162002121005

Instansi : Puskesmas Sebawi

Jabatan Fungsional : Perawat