PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI

Alamat: Jln. Pertanian-Wainakawini □ (0983) 31131-31132-33489 Serui-Papua 98212

SURAT KETERANGAN PENELITIAN

No : 446/TU - 198/2020 Kepada

Lampiran : - Yth. Ketua Jurusan TLM Politeknik

Perihal : Pengembalian Mahasiswa Penelitian Kesehatan Kemenkes Jayapura

Di-

Yang bertanda tangan di bawah ini: Jayapura

Nama : dr. JOHNNY B. ABAA, M. Kes

NIP : Nip. 19690712 200012 1 007

Pangkat/Golonga : Pembina Utama Muda/(IV/C)

Jabatan : Direktur RSUD Serui

Alamat : Jl. Pertanian - Wainakawini

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Laura Isabella Mambrasar

NIM : P0.7113453.2019.041

Fakultas : Politeknik Kesehatan Kemenkes Jayapura

Jurusan : Teknologi Laboratorium Medik

Program Studi : D.III.

Telah melaksanakan penelitian di Rumah Sakit Umum Daerah Serui Distrik Yapen Selatan Kabupaten
Kepulauan Yapen dalam rangka mengumpulkan data dan bahan penulisan/penyusunan KTI yang
berkaitan dengan hal sebagai berikut:

Judul : Gambaran Penderita Tuberkulosis Pada Perokok Remaja di Kabupaten Kepulauan

Yapen Tahun 2020.

Waktu : 01 Januari 2020 s/d 28 Februari 2020

Lokasi : Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Serui

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seperlunya.

Serui, 28 Februari 2020

Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Serui

dr. JOHNNY B. ABAA, M. Kes

Pembina Utama Muda

Nip. 19690712 200012 1 007

 SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

NOMOR: 448/RSUD/KES/VI/2019

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. JOHNNY B. ABAA, M.Kes

Nip : 19690712 200012 1 007

Pangkat/Golongan : PEMBINA UTAMA MUDA

Jabatan : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Laura Isabella Mambrasar

Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 5 Desember 1984

Pekerjaan : Honorer

Pendidikan : SMAKES
Alamat : Jl. Pertanian Wainakawini Serui, Kepulauan Yapen

Benar yang namanya tersebut diatas telah aktif kerja pada Rumah Sakit Umum Daerah Serui Kabupaten
Kepulauan Yapen sejak tanggal 10 April 2010 sampai dengan 29 Juni 2019 sebagai tenaga Honorer.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Serui, 29 Juni 2019

DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI

dr. JOHNNY B. ABAA, M. Kes

Nip. 19690712 200012 1 007

NAMA :
BULAN :

No TANGGAL HARI DATANG JAM PULANG JAM KETERANGAN KERJA

1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
SERUI, 16 JULI 2019
Atasan Pejabat Penilai

dr. JOHNNY B. ABAA, M. Kes

Nip. 196907122000121007
 SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK DARI ATASAN PEJABAT PENILAI

Yang Bertanda Tangan di bawah ini, atasan pejabat penilai di Rumah Sakit Umum Daerah Serui
Kabupaten Kepulauan Yapen, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Laura Isabella Mambrasar
Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 05 Desember 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan (Pantekosta)
Alamat : Jln. Pertanian Waimakawini Serui Kabupaten Kepulauan Yapen
Yang bersangkutan diatas adalah benar-benar sebagai TENAGA HONORER di RSUD SERUI yang disiplin
dan berkelakuan baik serta loyal terhadap atasan dan rekan kerja.
Demikianlah surat keterangan kelakuan baik ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

SERUI, 20 JULI 2019

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. JOHNNY B. ABAA, M. Kes

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (suami)

Nama : Antonius Carceres Charles
No. KTP :
Alamat : Pemda I Entrop No 53, Jayapura Selatan
Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan untuk memberikan persetujuan sepenuhnya kepada istri
saya :
Nama : Laura Isabella Mambrasar
No. KTP :
Alamat : Jln. Pertanian Wainakawini Serui Kabupaten Kepulauan Yapen
Untuk melanjutkan Study/Kuliah di POLTEKES JAYAPURA demi kelancaran administrasi rumah Sakit.
Demikianlah surat persetujuan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Jayapura, 20 Juli 2019

Antonius Carceres Charles