PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Diponegoro No. 5 Telp. (0384) 21030 Fax (0384) 2223858
BAJAWA

SURAT PENGALAMAN KERJA

NOMOR: 445/RSUD/UM/ 300 /05/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROMANUS JANGGUR, SE,.Msi
Nip : 19690303 199703 1 009
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IV b
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Bajawa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : DELFINA SISILIA NURAK, AMD
NIP : 19831206 201001 2 029
Pangkat/Gol : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pelaksanan Lanjutan

Benar - benar telah bekerja di RSUD Bajawa dari tanggal 01 Mei 2010 s/d tanggal
06 Mei 2017 dan masih aktif sebagai praktisi yang melaksanakan pelayanan
fisioterapi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Demikian surat pengalaman kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bajawa, 06 Mei 2017

A.n Kepala Bagian Tata Usaha

RSUD Bajawa

ROMANUS JANGGUR, SE,.M.Si

Nip. 19640303 199403 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Diponegoro No. 5 Telp. (0384) 21030 Fax (0384) 2223858
BAJAWA

SURAT PENGALAMAN KERJA

NOMOR: 445/RSUD/UM/ 296 /05/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Maria Wea Betu,MPH
Nip : 19700213 200112 2 005
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IV b
Jabatan : Direktur RSUD Bajawa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : WIJIASRI,AMd.PIK
NIP : 19781026 200904 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda /III a
Jabatan : Staff Rekam Medis

Benar - benar telah bekerja di RSUD Bajawa dari tanggal 22 Oktober 2007 s/d
tanggal 05 Mei 2017 dan masih aktif sebagai praktisi yang melaksanakan pelayanan
Rekam Medis di fasilitas pelayanan kesehatan.

Demikian surat pengalaman kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bajawa, 05 Mei 2017

Direktur RSUD Bajawa,

 drg. Maria Wea Betu,MPH
Nip. 19700213 200112 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Diponegoro No. 5 Telp. (0384) 21030 Fax (0384) 2223858
BAJAWA

SURAT PENGALAMAN KERJA

NOMOR: 445/RSUD/UM/ 297 /05/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Maria Wea Betu,MPH
Nip : 19700213 200112 2 005
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IV b
Jabatan : Direktur RSUD Bajawa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MARIA AVILANTI DUA RINCE,AMd.PK
NIP : 19850516 201001 2 031
Pangkat/Gol : Penata Muda /III a
Jabatan : Staff Rekam Medis

Benar - benar telah bekerja di RSUD Bajawa dari tanggal 01 Mei 2010 s/d tanggal 05
Mei 2017 dan masih aktif sebagai praktisi yang melaksanakan pelayanan Rekam
Medis di fasilitas pelayanan kesehatan.

Demikian surat pengalaman kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bajawa, 05 Mei 2017

Direktur RSUD Bajawa,

drg. Maria Wea Betu,MPH

Nip. 19700213 200112 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Diponegoro No. 5 Telp. (0384) 21030 Fax (0384) 2223858
BAJAWA

SURAT PENGALAMAN KERJA

NOMOR: 445/RSUD/UM/ 296 /05/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Maria Wea Betu,MPH
Nip : 19700213 200112 2 005
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IV b
Jabatan : Direktur RSUD Bajawa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : WIJIASRI,AMd.PIK
NIP : 19781026 200904 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda /III a
Jabatan : Staff Rekam Medis

Benar - benar telah bekerja di RSUD Bajawa dari tanggal 01 April 2009 s/d tanggal
05 Mei 2017 dan masih aktif sebagai praktisi yang melaksanakan pelayanan Rekam
Medis di fasilitas pelayanan kesehatan.

Demikian surat pengalaman kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bajawa, 05 Mei 2017

Direktur RSUD Bajawa,

 Drg. Maria Wea Betu,MPH
Nip. 19700213 200112 2 005

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIJIASRI,Amd.PIK
NIP : 19781026 200904 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perekam Medis Pelaksana Lanjutan
Alamat : Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa

Dengan ini menyerahkan kepada :

Nama : Rosiana Maria Dominggus, Amd.PK
NIP : 19860831 200804 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda – Tk.I / III b
Jabatan : Kepala Ruangan Instalasi Rekam Medis
Alamat : Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa

Dengan ini saya menyerahkan tugas saya selama menjalankan Cuti Alasan Penting dengan tugas
sebagai perekam medis pelaksana di Instalasi Rekam Medis pada Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.

Bajawa,12 Juni 2017

Yang Menerima Tugas, Yang Menyerahkan Tugas,

ROSIANA MARIA DOMINGGUS,Amd.PK

WIJIASRI,Amd.PIK
NIP.19860831 200804 2 003 NIP.19781026 200904 2 003

Menyetujui
 Kepala Bidang Penunjang

WILHELMUS SUA,AMR
NIP. 19610130 198703 1

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIJIASRI,Amd.PIK
NIP : 19781026 200904 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Anggota Pengelola JKN
Alamat : Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa

Dengan ini menyerahkan kepada :

Nama : Dominikus Rato, S.Kep.,NS
NIP : 19701227 199103 1 008
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Ketua Umum Panitia dan Pengelola JKN RSUD Bajawa
Alamat : Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa

Dengan ini saya menyerahkan tugas saya selama menjalankan Cuti Alasan Penting dengan tugas
sebagai anggota pengelola JKN pada Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.

Bajawa,12 Juni 2017

Yang Menerima Tugas, Yang Menyerahkan Tugas,

DOMINIKUS RATO,S.Kep.,Ns
WIJIASRI,Amd.PIK
NIP.19701227 199103 1 008 NIP.19781026 200904 2 003