PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA KARENA PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA KARENA

KEPERLUAN PRIBADI KEPERLUAN PRIBADI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Nama :
NIS : NIS :
Pangkat/Gol : Pangkat/Gol :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Rias Unit Kerja : Puskesmas Rias
mohon izin tidak masuk kerja pada hari Jumat tanggal .. mohon izin tidak masuk kerja pada hari Jumat tanggal ..
Dengan alasan. Dengan alasan .
Demikian permohonan izin saya, untuk menjadikan maklum. Demikian permohonan izin saya, untuk menjadikan maklum.
Rias, .. Rias,
Atasan dari atasan Atasan langsung, Yang memohon izin, Atasan dari atasan Atasan langsung, Yang memohon izin,
Langsung, langsung,

. .. . ..
NIS. NIS. ... NIS. .. NIS. NIS. ... NIS. ..
Keterangan : Keterangan :
1) Surat izin ini dibuat rangkap dua (2) 1) Surat izin ini dibuat rangkap dua (2)
2) 1 lembar di arsip untuk direkap oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja dan setiap 2) 1 lembar di arsip untuk direkap oleh atasan langsung/pimpinan unit kerja dan setiap
tanggal 16 bulan berjalan, hasil rekapan diserahkan ke Kabag Kepegawaian bersama tanggal 16 bulan berjalan, hasil rekapan diserahkan ke Kabag Kepegawaian BAUK&KS
data finger print yang sudah di verifikasi. bersama data finger print yang sudah di verifikasi.
3) 1 lembar diserahkan ke Kabag Kepegawaian BAUK&KS,paling lambat tanggal 16 bulan 3) 1 lembar diserahkan ke Kabag Kepegawaian BAUK&KS,paling lambat tanggal 16 bulan
berjalan . berjalan .
4) Diluar ketentuan tersebut di atas permohonan izin tidak masuk kerja tidak 4) Diluar ketentuan tersebut di atas permohonan izin tidak masuk kerja tidak
diakui/berpengaruh terhadap tunjangan kehadiran. diakui/berpengaruh terhadap tunjangan kehadiran.
5) Ijin lebih 3 hari harus mengajukan ijin cuti 5) Ijin lebih 2 (dua) hari harus mengajukan ijin cuti dengan form cuti.