LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev.

0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

Isilah semua data dengan lengkap dan benar. Informasi yang tertera pada form ini akan menjadi bahan
pertimbangan dalam proses sertifikasi yang diajukan. Informasi yang disampaikan melalui form ini akan
diperlakukan sebagai informasi yang bersifat sangat rahasia.

DATA
1. DATA PEMOHON
1.1 PENANGGUNG JAWAB
1.1.1. Nama lengkap direktur
Akan tertulis dalam sertifikat sebagai
penanggung jawab sertifikat.
Nama sesuai dengan yang tertera pada
akte pendirian perusahaan. Jika tidak,
agar dilampirkan surat pernyataan
penanggungjawab dari perusahaan atau
sejenisnya
1.1.2. Alamat lengkap
1.1.3. Telepon
1.1.4. Faks
1.1.5. HP
1.1.6. Alamat e-mail
1.1.7. Kewarganegaraan

1.2. WAKIL MANAJEMEN / MR / KOORDINATOR SISTEM MANAJEMEN MUTU

1.2.1. Nama lengkap
1.2.2. Telepon
1.2.3. Faks
1.2.4. HP
1.2.5. Alamat e-mail

1.3. PENGHUBUNG (Contact Person)

1.3.1. Nama lengkap
1.3.2. Jabatan dalam perusahaan
pemohon
1.3.3. Telepon
1.3.4. Faks
1.3.5. HP
1.3.6. Alamat e-mail

1.4. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN

1.4.1. Ditujukan kepada (nama)
1.4.2. Jabatan dalam perusahaan
pemohon
1.4.3. Alamat lengkap
1.4.4. Telepon
1.4.5. Faks
1.4.6. Alamat e-mail
1 dari 9
 LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

1.5. LEGAL PERUSAHAAN

1.5.1. Nama Perusahaan sesuai akte
pendirian
Akan tertulis dalam sertifikat
1.5.2. Bentuk badan hukum PT. CV. UD. lainnya :

1.6. KANTOR
1.6.1. Alamat lengkap
Akan tertulis dalam sertifikat
1.6.2. Kabupaten Kotamadya
1.6.3. Propinsi
1.6.4. Telepon
1.6.5. Faks
1.6.6. Alamat e-mail
1.6.7. Website

1.7. PABRIK
1.7.1. Alamat lengkap
Akan tertulis dalam sertifikat
1.7.2. Kabupaten Kotamadya
1.7.3. Propinsi
1.7.4. Telepon
1.7.5. Faks
1.7.6. Alamat e-mail

1A. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB DI INDONESIA (hanya untuk produk import)

Hanya untuk produk import, diisi dengan penanggung jawab terhadap produk yang diperdagangkan di Indonesia
1A.1. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB
1A.1.1. Nama Perusahaan
Diisi dengan nama perusahaan sesuai
dengan akte pendirian perusahaan, akan
tertulis dalam sertifikat
1A.1.2. Nama lengkap direktur
Diisi dengan nama direktur sesuai
dengan akte pendirian perusahaan
1A.1.3. Alamat lengkap Persuhaan
Akan tertulis dalam sertifikat
1A.1.4. Telepon
1A.1.5. Faks
1A.1.6. HP
1A.1.7. Alamat e-mail

1A.2. PENGHUBUNG (Contact Person)

1A.2.1. Nama lengkap
1A.2.2. Jabatan dalam perusahaan
1A.2.3. Telepon
1A.2.4. Faks
2 dari 9
 LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

1A.2.5. HP
1A.2.6. Alamat e-mail

1.B. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN

1.B.1. Ditujukan kepada (nama)
1.B.2. Jabatan dalam perusahaan
pemohon
1.B.3. Alamat Lengkap
1.B.4. Telepon
1.B.5. Faks
1.B.6. Alamat e-mail

2. PRODUK
Gunakan form tambahan untuk produk tertentu (jika ada)
2.1. Nomor dan judul standar 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2.2. Merek 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2.3. Tipe/Jenis produk 1.
(bila tipe/jenis tidak mencukupi pada 2.
form ini, dapat dilampirkan pada lembar
3.
terpisah)
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3 dari 9
 LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

3. PRODUKSI
3.1. Jumlah total lini produksi terkait
produk yang diajukan
3.2. Jumlah shift per hari
3.3. Jumlah jam kerja per shift
3.4. Kapasitas produksi per hari
Jika produk lebih dari satu, sebutkan
kapasitas produksi untuk setiap produk

4. STRUKTUR ORGANISASI
Jabarkan struktur organisasi pada perusahaan Anda
Nama Divisi Tanggung Jawab dan Wewenang

5. KETENAGAKERJAAN
5.1. Jumlah total tenaga kerja
Khusus untuk produk yang dimohonkan
Sertifikasi Produknya
5.2 Jumlah tenaga kerja bagian
produksi
Terkait produk yang disertifikasi
5.3. Jumlah tenaga kerja bidang
pengendalian mutu
Terkait produk yang disertifikasi
5.4. Jumlah tenaga kerja diluar
produksi dan pengendalian mutu

6. PROSES SUBKON (bila ada)

6.1. Jumlah proses yang disubkon
6.2. Prosentase proses yang disubkon
6.3. Proses yang disubkon
Jelaskan secara rinci proses yang
disubkon
4 dari 9
 LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

6.4. Nama Perusahaan tempat
subkon
6.5. Alamat Perusahaan tempat
subkon

7. SISTEM MANAJEMEN MUTU (SMM)

SNI ISO 9001:2008 bersertifikat
Lembaga yang menerbitkan
Masa berlaku sertifikat
Logo Akreditasi KAN IAF Bukan keduanya
SNI ISO 9001:2008 tanpa sertifikat
Lain-lain

8. KOMUNIKASI
8.1. Bahasa yang digunakan di lokasi
pabrik
8.2. Kesanggupan menyediakan Ya Tidak
penterjemah untuk setiap auditor
dan PPC, jika tidak menggunakan
bahasa Inggris atau Indonesia

9. JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT ANGKUT

Dari LSPro menuju lokasi pabrik
9.1. JABODETABEK
9.1.1. Jarak tempuh (km)
9.1.2. Waktu tempuh (jam)
9.1.3. Alat angkut yang digunakan
Kendaraan perusahaan/antar-jemput,
taksi atau lainnya. Uraikan dengan jelas.

9.2. LUAR JABODETABEK

9.2.1. Perjalanan 1 Taksi
LSPro – Soekarno Hatta atau
LSPro – Stasiun KA atau
LSPro – Terminal bus atau
LSPro – Travel
9.2.2. Perjalanan 2 Pesawat
Sesuai dengan alat angkut yang jam
digunakan pada butir 9.2.1.
9.2.3. Perjalanan 3 jam
Dari tempat kedatangan butir 9.2.2.
menuju tempat menginap
9.2.4. Perjalanan 4 km
Dari tempat menginap menuju lokasi jam menit
pabrik
9.2.5. Total lama perjalanan dari 9.2.2. jam menit
hingga 9.2.3.

5 dari 9
 LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

9.3. LUAR NEGERI
9.3.1. Perjalanan 1 Taksi
LSPro – Soekarno Hatta
9.3.2. Perjalanan 2
Dengan pesawat, uraikan dengan rinci
tempat transit, tujuan akhir dan lama
perjalanan.
Contoh:
- Jakarta-Singapura, 1 jam 30 menit
- Singapura, transit 45 menit
- Singapura-Guangzhou, 4,5 jam
9.3.3. Perjalanan 3 km
Dari tempat kedatangan butir 9.3.2 jam menit
menuju tempat menginap akhir. Uraikan
alat angkut yang digunakan, jarak
tempuh (km) dan waktu tempuh (menit).
9.3.4. Perjalanan 4 km
Dari tempat menginap menuju lokasi jam menit
Pabrik.
Uraikan alat angkut yang digunakan,
jarak tempuh (km) dan waktu tempuh
(menit).
9.3.5. Total lama perjalanan dari 9.3.2. jam menit
hingga 9.3.3.

10. KEPEMILIKAN SERTIFIKASI DARI LSPRO LAIN

10.1. Apakah pabrik Anda pernah Ya Tidak
mendapatkan SPPT SNI dari
Lembaga Sertifikasi Produk lain di
Indonesia ?
Jika Ya,
10.2 Apa nama Lembaga yang
menerbitkan SPPT SNI tersebut ?
10.3 Berapa nomor dan kapan masa
berlaku SPPT SNI tersebut ?

6 dari 9
 LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

11. JENIS INDUSTRI

Bagaimana sistem produksi perusahaan Berdasarkan pesanan
Secara terus-menerus
Jika berdasarkan pesanan maka
lampirkan rencana produksi selama satu
tahun pada permohonan awal sertifikasi
dan setiap awal tahun

Keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tempat
Tanggal
Nama
Jabatan
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan

7 dari 9
 LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

KAJIAN PERMOHONAN
Hanya diisi oleh petugas Balai Sertifikasi Industri
ID :
Nama Perusahaan :
1. Sistem sertifikasi
1 5 lain-lain :
2. Jenis permohonan
SPPT SNI SPPT ST lain-lain :
3. Skema sertifikasi
Ada Tidak Ada
4. Status lingkup akreditasi produk
Penunjukan KAN Non KAN
5. Status penerapan standar
Wajib Sukarela
6. Status Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu perusahaan, berlogo :
KAN IAF Bukan ketiganya
7. Ketersediaan standar yang dimohon
Ada Tidak Ada
8. Ketersediaan Peraturan Pemerintah (untuk produk wajib)
Peraturan Menteri Pemberlakuan Wajib
Ada Tidak Ada
Peraturan Menteri Penunjukan LPK
Ada Tidak Ada
Petunjuk Teknis
Ada Tidak Ada
9. Ketersediaan auditor yang kompeten
Ada Tidak Ada
10. Diperlukan tenaga ahli?
Ya Tidak
Jika diperlukan, ketersediaan tenaga ahli
Ada Tidak Ada
11. Ketersediaan PPC
Ada Tidak Ada
12. Ketersediaan laboratorium
Ada (nama laboratorium) :
Tidak Ada
Status laboratorium
Akreditasi Penunjukan Evaluasi
13. Diperlukan witness?
Ya Tidak
Ketersediaan tenaga ahli laboratorium
Ada Tidak Ada
14. Diperlukan perdiem fee?
Ya Tidak
8 dari 9
 LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

Jumlah perdiem fee (hari)
hari per orang
15. Jumlah tahapan proses produksi termasuk kendali mutu (QC), lihat alur proses produksi

16. Jumlah Sertifikat yang dicetak (bila ada permintaan dari pemohon)

Kajian Permohonan I
Tanggal periksa :

Kesimpulan :
terima diperbaiki tidak diterima
Alasan bila tidak diterima :

Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan:

Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan;

Kajian Permohonan II (bila pada kajian permohonan I dinyatakan diperbaiki)

Tanggal periksa :
Kesimpulan :
terima tidak diterima
Alasan bila tidak diterima :

Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan:

Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan:

Disetujui oleh Kepala Seksi Operasional Sertifikasi (atau manajemen yang mewakili)
Tanggal :
Tanda tangan :

9 dari 9