DATA PELAKU USAHA

Nama Usaha/Perusahaan* :

NIB (Nomor Induk Berusaha) : (Isi jika ada, Kosongi jika tdk ada)

Skala usaha : Mikro/Kecil/Menengah *)

Nama Pelaku Usaha (KTP)* :

No. KTP Pelaku Usaha* :

No. WA Aktif Pelaku Usaha* :

Email Aktif/ Pelaku Usaha* :

Nama Penyelia Halal* : (Boleh Suami/Istri/OrgTua/Keluarga)

No. KTP Penyelia Halal* :

No. HP/ WA Penyelia Halal :

Nomor SK Penyelia Halal : - (Diisi oleh Petugas)

Tanggal SK Penyelia Halal : - (Diisi oleh Petugas)

Nomor Sertifikat Penyelia : - BNSP (Diisi oleh Petugas)

TanggalSertifikat Penyelia : - BNSP (Diisi oleh Petugas)

Alamat Pelaku Usaha : Dsn..........................RT/RW:...../..... Kode Pos:
(KTP)*

Kec: ........................,Kab/Kota *)............... Prov. JATIM

Alamat Produksi (Domisili)* : Dsn..........................RT/RW:...../..... Kode Pos:

Kec: ........................,Kab/Kota *)............... Prov. JATIM

Alamat Outlet :

Jenis Layanan* : Makanan/Minuman/Obat Herbal* (Coret yg tdk perlu)

Jenis Produk (kepkaban) : (Diisi oleh Petugas)

Merk Produk* : (Contoh: Kue Maknyus)

Area Pemasaran* : Kabupaten/Provinsi/Nasional/Internasional *)

 DAFTAR BAHAN YANG DIGUNAKAN PADA SETIAP PRODUK

Bahan Yang digunakan Nama Produk

No Nama Bahan dan Merek Jenis Kelompok
1 2 3 4 5
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

PROSES PEMBUATAN PRODUK

 Alur dan Narasi proses pembuatan Harus Lengkap/Detail, setiap Bahan yg ada di
Nama Produk
DAFTAR BAHAN harus disebutkan/dinarasikan prosesnya dari awal sampai pengemasan

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
1.
7. .
8. .
9. .
10. .
11. .
12.
1. .
2. .
3. .
4. .
2.
5. .
6. .
7. .
8.
3. 1. Dan seterusnya

FOTO PER PRODUK : 1. Foto Harus Jelas dan Sesuai kenyataan (real picture) tanpa editan apapun, tidak bersumber dari
Internet, google, medsos. Dan tdk pernah diupload di media sosial apapun.
2. Satu foto untuk satu jenis produk, tidak boleh dicampur, misal: apem dan nagasari dalam satu foto
3. Foto Produk harus dikemas dengan kemasan sekali pakai. Contoh: Styrofoam, kertas minyak,
plastik kemasan, cup plastik, mika dll.
4. Kirim Foto KTP Pelaku usaha, KTP Penyelia Halal dan Foto produk ke WA: 08562581538 (zaki),
dengan menyertakan Nama sesuai KTP dan Nama Produk
Foto Produk, BENAR dan DITERIMA

Foto Produk, SALAH dan DITOLAK