INFORMASI UMUM PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : __________________________________

Nomor Induk Berusaha : __________________________________
Nama Pimpinan : __________________________________ Telp: __________________________________
Email Akun Halal : __________________________________ (Bila Pernah buat)

Penyelia Halal : 1) __________________________________ Telp: ________________________________

(Penyelia bisa Pemilik, Keluarga atau Orang Lain)

Alamat Perusahaan : ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
Telp/Fax Perusahaan : __________________________________ (Bila tidak ada diisi no telp Pemilik)
Alamat Fasilitas Produksi : ____________________________________________________________________
Telp/Fax Fasilitas Produksi: __________________________________ (Bila tidak ada diisi no telp Pemilik)
Nama/Merk Produk : __________________________________ (Isi Nama Produk yang Disertifikasi)

Nomor Izin Edar (Jika ada): __________________________________ ` (MD/PIRT/SLHS/lainnya)

Jenis Produk : __________________________________ `

Daerah Pemasaran : Lokal/Provinsi /nasional/internasional (Coret yang tidak diperlukan)
Nama Outlet/ Toko : __________________________________ (Bila tidak ada bisa disamakan dengan nama produksi)

Alamat Outlet / Toko : ____________________________________________________________________

*Photo Produk Penuh, Photo KTP Pemilik Produksi dan Penyelia, Tanda Tangan Pemilik dan Penyelia dikertas kosong.
* Proses Pembutan Produk Secara Singkat
 DAFTAR BAHAN DAN PEMBELIAN BAHAN
Nama dan Nomor Masa Berlaku Jumlah Tanggal/ Waktu
No Produsen
Merek Bahan Sertifikat Halal Sertifikat Halal Pembelian Terakhir Pembelian
1

8
9
10
11

*) Untuk bahan yang masuk positif List (tidak memerlukan Nomor Sertifikat) dikosongi
 Daftar Bahan yang Digunakan pada Setiap Produk
Nama Produk Keterangan
No. Nama-nama Bahan
1 2 3 4 5 6 7 dst Nama Produk
1
2
3
4
5
1. ……………………………
6
7 2. ……………………………
8 3. ……………………………
9
4. ……………………………
10
11 5. ……………………………
12
6. ……………………………
13
14 .7. ……………………………
15
16
17

*) Bahan diisi sesuai jenis produk dengan di contreng (√ )

PROSES PEMBUTAN SECARA SINGKAT:

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Contoh Pengisian :
INFORMASI UMUM PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : MELLY FATIMAH ROZAQ

Nomor Induk Berusaha : 2312210012132
Nama Pimpinan : Siti Fatimah Telp: 085233425133
Email Akun Halal : sitifatimah@gmail.com
Penyelia Halal : 1) Mochamad Abdur Rozaq Telp: 089233425134
Alamat Perusahaan : Jl. Cokroaminoto Gg. Istiharoh No. 212 RT. 002 RW. 009 Kel.
Kebonsari Kulon Kec. Kanigaran Kota Probolinggo
Telp/Fax Perusahaan : 085233425133
Alamat Fasilitas Produksi : Jl. Cokroaminoto Gg. Istiharoh No. 212 RT. 002 RW. 009 Kel.
Kebonsari Kulon Kec. Kanigaran Kota Probolinggo
Telp/Fax Fasilitas Produksi: 085233425133
Nama/Merk Produk : ”REHAN”
Nomor Izin Edar (Jika ada): 20935740…….
Jenis Produk : Kopi Bubuk Arabik; Kopi Jahe; dll
Daerah Pemasaran : Lokal/Provinsi /nasional/internasional
Nama Outlet/ Toko : “REHAN”
Alamat Produksi : Jl. Cokroaminoto Gg. Istiharoh No. 212 RT. 002 RW. 009 Kel.
Kebonsari Kulon Kec. Kanigaran Kota Probolinggo
*Photo Produk Penuh, Photo KTP Pemilik Produksi dan Penyelia, Tanda Tangan Pemilik dan Penyelia dikertas kosong,
Photo Sertifikat P-IRT (Jika Ada) (Bisa Lewat WA/HP).
* Proses Pembutan Produk Secara Singkat.
 DAFTAR BAHAN DAN PEMBELIAN BAHAN

Nama dan Nomor Masa Berlaku Jumlah Tanggal/ Waktu

No Produsen
Merek Bahan Sertifikat Halal Sertifikat Halal Pembelian Terakhir Pembelian
1 Biji Kopi - - - 10 Kg 11 Mei 2022

2 Jahe Merah - - - 50 Kg 11 Mei 2022

3 Jinten Hitam - - - 250 Gram 11 Mei 2022

4 Kapulogo - - - 250 Gram 11 Mei 2022

5 Keningar - - - 250 Gram 11 Mei 2022

6 Kayu Manis - - - 250 Gram 11 Mei 2022

7 Lombok Alas - - - 200 Gram 11 Mei 2022

8 Gula PT. Gula Putih Mataram 00230096370619 18 Juni 2021 3 Kg 11 Mei 2022

9
10
11

*) Untuk bahan yang masuk positif List (tidak memerlukan Nomor Sertifikat) dikosongi
 Daftar Bahan yang Digunakan pada Setiap Produk
Nama Produk Keterangan
No. Nama-nama Bahan
1 2 3 4 5 6 7 dst Nama Produk
1 Biji Kopi √ √
2 Jahe Merah √ √

3 Jinten Hitam √

4 Kapulogo √

5 Keningar √ 1. Kopi Bubuk Arabic

2. Kopi Jahe
6 Kayu Manis √ 3. ……………………………
4. ……………………………
7 Lombok Alas √ 5. ……………………………
6. ……………………………
8 Gula √ .7. ……………………………
9
10
11
12
13

*) Bahan diisi sesuai jenis produk dengan di contreng (√ )

PROSES PEMBUATAN SECARA SINGKAT :

PENYIAPAN BAHAN – PENYUCAIAN – PENGERINGAN – PENCAMPURAN – PENGGORENGAN –

PENDINGINAN – PENGGILINGAN – PENDINGINAN - PENGEMASAN