QUIZ SURVEY

DISUSUN OLEH :
NAMA : LIZA OLIVIA
NPM : C1C020041
Kelas : 5E

PROGRAM STUDI S-1 AKUNTANSI

JURUSAN AKUNTANSI
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS BENGKULU
2022
Keinginan mendapat sertifikat
halal
No Keinginan Ya Tidak
1 PU mau mengurus sertifikat halal : √
2. PU mau mengurus NIB : √
3 PU memproduksi dari bahan baku : √
yang halal
4 PU menggunakan peralatan : √
produksi yang halal
 DATA PELAKU USAHA

Nama Perusahaan : Tahu Bakso Crispy

Nomor Izin Berusaha :
Skala Usaha : Mikro/Kecil *)
Nama Pimpinan :
Nama Penyelia Halal :
NIK Penyelia
HP/WA Penyelia : 089527440637
Nomor SK Penyelia :
Alamat Perusahaan : Kab.Kota/Provinsi/Nasional/Internasional*)

Alamat Produksi : Jl Dharma Wanita Bentiring Permai

Alamat Outlet : Jl Wr Supratman Unib belakang

HP/WA : 081368415456
Email : zukrirhasidin@gmail.com
Nomor Izin Edar :
Nomor SP :
Tanggal SP :
Jenis Layanan : Makanan / Minuman / Obat*)
Jenis Produk : Tahu bakso
Merek Dagang : Tahu Bakso Crispy
Area Pemasaran : Kab.Kota/Provinsi/Nasional/Internasional*)

*) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR BAHAN

No Nama dan Merek Produsen Nomor Sertifikat Masa Berlaku

Halal Sertifikat Halal
(Diisi (Diisi Nama Bahan dan Merek) (Diisi Nama Produsen) (Diisi Nomor Serifikat Halal) (Diisi Masa Berlaku)
Nomor)
1 Tahu Zukri
2 Ayam giling Zukri
3 Tepung segitiga biru Zukri
4 Batu es Zukri
5 Air Zukri
6 Ladaku Zukri
7 Masako ayam Zukri
8 Bawang putih Zukri
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 DAFTAR BAHAN YANG DIGUNAKAN PADA SETIAP PRODUK

No Nama Bahan Nama Produk Keterangan

1 2 3 4 5
1 Tahu Tahu bakso 1.
krispy
2.
2 Ayam giling
3.
3 Tepung
4.
4 Batu es
5.
5 Air
6 Lada bubuk
7 Masako
8 Bawang putih
9 Minyak goreng
10 Garam halus
11 Bumbu aneka rasa
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 BUKTI/CATATAN PEMBELIAN BAHAN
Waktu
No Nama Bahan – Merk Bahan Jumlah Penanggung Jawab
Pembelian
(Jumlah yang (Tanda Tangan Penanggung
(Nomor) (Nama Bahan – Merk Bahan) (Tanggal Pembelian) Jawab Pembelian)
digunakan)
1 Tahu 1 kg 20 Oktober 2022
2 Ayam giling ½ kg 20 Oktober 2022

3 Tepung –segitiga biru 1 kg 20 Oktober 2022

4 Batu es 2 bush 20 Oktober 2022

5 Air 1 liter 20 Oktober 2022

6 Lada bubuk-Ladaku 3 bungkus 20 Oktober 2022

7 Masako ayam 2 bks 20 Oktober 2022

8 Bawang putih-Hackiko 4 siung/bks 20 Oktober 2022

9 Minyak goreng-Bimoli 1 liter 20 Oktober 2022

10 Garam-Refina 500 gram 20 Oktober 2022

11 Bumbu aneka rasa - Antaka 5 bks 20 Oktober 2022

 FORM PEMERIKSAAN BAHAN

No. Tanggal datang/ Nama/Merek/Kode Bahan Nama & Lokasi Sesuai/

tanggal beli Produsen Tidak Sesuai
 PROSES PRODUK HALAL
Nama Narasi Lengkap
Produk
1

5
 Disetujui Oleh: Jum’at, 21 Oktober 2022
Penyelia Halal Pelaku Usaha

Zukri Rhasidin Redha

Lampiran yang dibutuhkan

1. Scan KTP Owner
2. Scan NPWP Owner
(Opsional)
3. Scan KTP Penyelia
4.Scan ttdProduk
Foto PU danyang
Penyelia Halal 5.
diusulkan
6.
untuk bersertifikat halal
Scan Izin Edar (Opsional)
Scan KTP
Owner
Scan NPWP Owner (Opsional)
Scan KTP Penyelia
Scan ttd PU dan Penyelia Halal
Scan ttd PU
Foto Produk yang diusulkan untuk bersertifikat halal
Scan Izin Edar (Opsional)