Formulir Pendaftaran Dan Isian SJPH Bu Bolon

FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI HALAL
TAHUN 2022
A. Informasi Umum Perusahaan
Nama Perusahaan : Posdaya Trampil Mandiri
Nomor Induk Berusaha :
NIK : 3313125610710001
NO KK : 3313123005050272
Skala Usaha : Mikro
Nama Pimpinan : Titi Sayekti
Nama Penyelia Halal : 1) Titi Sayekti
2) Muhadi
Alamat Perusahaan : Jetak RT 01 RW 12 Bolon, Colomadu, Karanganyar

57178
Telp/Fax Perusahaan : 081329628940
Alamat Fasilitas Produksi : Jetak RT 01 RW 12 Bolon, Colomadu, Karanganyar

57178
Telp/Fax Fasilitas Produksi. : 081329628940
Contact Person/Email : sayektititi538@gmail.com
Nama/Merk Produk :
1. Emping Mlinjo Bu Bolon (Asin Gurih, Pedas
Manis)
2. Abon Lele Bu Bolon
3. Kripik Kulit Ikan Bu Bolon
4. Kripik Lele Bu Bolon
5. Rambak Ikan Patin Bu Bolon
6. Penthol Patin Lada Hitam Juragan Penthol
7. Intip Goreng Ilham S (Asin Gurih, Pedas Manis)
8. Basmati Mandhi Az Zahra
9. Basmati Kebuli Az Zahra
10. Basmati Kabsah Az Zahra
Nomor Izin Edar : (MD/PIRT/SLHS/lainnya)

Jenis Produk : Makanan Ringan
Daerah Pemasaran : Lokal/ Provinsi /nasional/internasional *)
Sistem Pemasaran : Retail /non retail *)

Lampiran 5. Daftar Bahan Halal
DAFTAR BAHAN
PREMIUM BASMATI RICE ( KABSAH )

Masa
Nama dan Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No Merek Jenis Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Bahan *) Sertifikat Halal
Halal
1 Beras Basmati Jabal Nur Baku Bulog Bulog
2 Jintan Tambahan Petani Pasar
3 Kapulaga Tambahan Petani Pasar
4 Kayu manis Tambahan Petani Pasar
5 Ketumbar Tambahan Petani Pasar
6 Bunga lawang Tambahan Petani Pasar
7 Garam Refina Tambahan
8 Garam D himalaya Tambahan
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong
Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022
Pemilik Usaha Penyelia Halal
(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

DAFTAR BAHAN
PREMIUM BASMATI RICE ( MANDHI )

Masa
Nama dan Lembaga
Halal
1 Beras Basmati Jabal Nur Baku Bulog Bulog
2 Ketumbar Tambahan Petani
3 Jintan Tambahan Petani
4 Lada Hitam Tambahan Petani
5 Kapulaga Tambahan Petani
6 Cengkeh Tambahan Petani
7 Kayu Manis Tambahan Petani
8 Garam Refina Tambahan Petani
9 Adas Tambahan Petani

DAFTAR BAHAN
PREMIUM BASMATI RICE ( KEBULI )

Masa
Nama dan Lembaga
Halal
1 Beras Basmati Jabal Nur Baku Bulog
3 Jintan Tambahan Petani
4 Kapulaga Tambahan Petani
5 Kayu Manis Tambahan Petani
6 Adas Tambahan Petani
7 Bunga lawang Tambahan Petani

DAFTAR BAHAN
INTIP GORENG ( ILHAM.S ) Asin Gurih, Manis, Pedas Manis

Masa
Nama dan Lembaga
Halal
1 Beras Baku Bulog Bulog
2 Bawang Putih Tambahan Petani Pasar
3 Garam Refina Tambahan Petani Pasar
4 Gula Jawa Srikandi Tambahan Petani Pasar
5 Penyedap Magig Tambahan Pasar
6 Cabe Tambahan Petani
7 Minyak goreng Fortune

DAFTAR BAHAN
EMPING MLINJO BU BOLON 9 Asin Gurih, Pedas Manis )

Masa
Nama dan Lembaga
Halal
1 Mlinjo Baku Petani Petani
3 Garam Refina Tambahan Pasar
5 Cabe Tambahan Pasar
6 Gula pasir Rose Brand Tambahan Pasar
7 Minyak Goreng Fortune Penolong Pasar

DAFTAR BAHAN
RAMBAK IKAN PATIN BU BOLON

Masa
Nama dan Lembaga
Halal
1 Ikan Patin Baku Petani Petani
2 Teoung Tapioka Rose Baku Pasar
Brand
3 Tepung terigu Segitiga Tambahan Pasar
Biru
4 Garam Refiina Tambahan Pasar
5 Bawang Putih TambahanPetani Pasar
6 Terasi ABC Tambahan Pasar
8 Minyak Goreng Fortune Penolong Pasar

DAFTAR BAHAN
PENTOL IKAN PATIN LADA HITAM ( JURAGAN PENTOL )

Masa
Nama dan Lembaga
Halal
1 Ikan patin Baku Petani Petani
2 Tepung Tapioka Rose Baku Pasar
Brand
3 Lada hitam Pohon Tambahan Pasar
Mangga
4 Bawang Putih Tambahan Pasar
6 Penyedap magig Tambahan Pasar
7 Saos Pedas Leywis Penolong Pasar
8 Cabe Tambahan Pasar

DAFTAR BAHAN
KRIPIK KULIT IKAN PATIN BU BOLON

Masa
Nama dan Lembaga
Halal
1 Kulit ikan patin Baku Petani Petani
2 Tepung beras Rose Baku
Brand
3 Tepung Tapioka Rose Tambahan
Brand
4 Bawang Putuh Tambahan Petani
7 Kunyit Tambahan Petani
8 Jeruk Nipis Penolong Petani
9 Minyak Goreng Fortune Penolong
10 Daun Jeruk Purut Tambahan Petani
11 Penyedap magig Tambahan

DAFTAR BAHAN
ABON LELE BU BOLON

Masa
Nama dan Lembaga
Halal
1 Ikan lele Baku
2 Gula jawa Srikandi Tambahan
3 Minyak goreng Fortune Penolong
4 Jeruk Nipis Penolong
5 Ketumbar Tambahan
6 Bawang Putih Tambahan
8 Daun Jeruk Purut Tambahan
9 Daun Salam Tambahan
10 Lengkuas Tambahan
11 Penyedap magig Tambahan

DAFTAR BAHAN
KRIPIK DAGING LELE BU BOLON

Masa
Nama dan Lembaga
Halal
1 Ikan Lele Baku Petani Petani
2 Tepung beras Rose Baku
Brand
3 Tepung Tapioka Rose Tambahan
Brand
6 Ketumbar Tambahan Petani Pasar
8 Minyak Goreng Fortune Penolong Petani Pasar
9 Jeruk Nipis Penolong Petani Pasar
10 Daun Salam Tambahan Petani Pasar
11 Daun Jeruk Purut Tambahan Petani Pasar

lampiran 6. Daftar Bahan yang Digunakan pada Setiap Produk

Daftar Bahan yang Digunakan pada Setiap Produk
Nama Produk Keterangan
No. Nama Bahan
1 2 3 4 5 6 7 dst
1
2
3
4
5
6
7
Ditetapkan di Surakarta,, 12 Mei 2022
(Titi Sayekti) (Titi Sayekti)

Lampiran 7. Catatan Pembelian Bahan / CATATAN PEMBELIAN BAHAN
Nama Bahan – Merk Penanggung

No Jumlah Waktu Pembelian
Bahan Jawab
(Tanda Tangan
(Jumlah yang
(Nomor) (Nama Bahan – Merk Bahan) (Tanggal Pembelian) Penanggung
digunakan)
Jawab Pembelian)
Surakarta, 12 Mei 2022
(Titi Sayekti) (Titi Sayekti)

Lampiran 8. Form Pemeriksaan Bahan
FORM PEMERIKSAAN BAHAN
Tanggal datang/ Nama/Merk/Kode

No. Nama & Lokasi Sesuai/Tidak Sesuai
tanggal beli Bahan
Produsen
1 6 Maret 2022 Beras Ketan SP Pasar Nusukan Sesuai
2 6 Maret 2022 Garam Refina Pasar Nusukan Sesuai
3 7 Maret 2022 Kelapa Parut Pasar Joglo Sesuai
4 7 Maret 2022 Pisang Raja Pasar Joglo Sesuai
5 7 Maret 2022 Nangka Pasar Legi Sesuai
6 9 Maret 2022 Coklat Meses Pasar Nusukan Sesuai

L’AGIE Bintang
7 9 Maret 2022 Keju Wincheez Pasar Nusukan Sesuai
Surakarta, 6 April 2022
(Perwirawan Utama) (Perwirawan Utama)

Lampiran 9. Surat Pernyataan Bebas Babi
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Perwirawan Utama

Jabatan : Pemilik Usaha
No. KTP : 3372012802740003
Perusahaan : Ledre Laweyan Ibu Sri martini
Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak menggunakan bahan, fasilitas, dan

memproduksi produk yang mengandung babi dan turunannya, najis, dan bahan
berbahaya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pemilik Usaha,
(Perwirawan Utama)
Lampiran 10. Layout/Denah Ruang Produksi
LAYOUT/DENAH RUANG PRODUKSI

Lampiran 11. Catatan Penyimpanan Bahan dan Produk
CATATAN PENYIMPANAN BAHAN DAN PRODUK
Nama Nama Merek dan Tanggal Penanggung

No Jumlah
Bahan Produk Produsen Masuk Keluar Jawab
1 Beras Ledre PB. Tanjung Sari Perwirawan Utama
Laweyan
Ketan SP 6 Maret 10 Maret
2 kg
2022 2022
2 Garam Ledre PT UnichemCandi Perwirawan Utama

Laweyan
Refina 6 Maret 10 Maret
100 grm
2022 2022
3 Kelapa Ledre Pasar Tradisional Perwirawan Utama

Laweyan
Parut 7 Maret 10 Maret
3 butir
2022 2022
4 Pisang Ledre Pasar Tradisional Perwirawan Utama

Laweyan
Raja 7 Maret 10 Maret
2 sisir
2022 2022
5 Nangka Ledre Pasar Tradisional Perwirawan Utama

Laweyan 7 Maret 10 Maret
0,5 Kg
2022 2022
6 Coklat Ledre PT Fajar Mataram Perwirawan Utama

Meses Laweyan Sedayu
9 Maret 10 Maret
L’AGIE ¼ kg
2022 2022
Bintang
7 Keju Ledre PT Bangun Perwirawan Utama

RasaGuna Lestari 9 Maret 10 Maret
Wincheez Laweyan ¼ kg
2022 2022

Lampiran 12. Diagram Alir Proses Produksi
DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI
PENYIAPAN BAHAN
PENGADONAN
PEMANGGANGAN
PENGEMASAN
(Perwirawan utama) (Perwirawan Utama)

Lampiran 13. Catatan Hasil Produksi
CATATAN HASIL PRODUKSI
No Tanggal Nama Produk/Varian /Merek Jumlah Keterangan

1 Kg
1 10/03/2022 Ledre Laweyan 1 hari Habis
2 11/03/2022 Ledre Laweyan 1 Kg 1 hari Habis
4 13/03/2022 Ledre Laweyan 1,5 Kg 1 hari Habis
8 17/03/2022 Ledre Laweyan 1,5 Kg 1 hari Habis
(Perwirawan Utama) (Perwirawan utama)

Lampiran 14. Catatan Distribusi/Penjualan Produk
CATATAN DISTRIBUSI/PENJUALAN PRODUK.
Nama Produk/
No Tanggal Jumlah Tujuan
Varian/Merek
1
10/03/2022 Ledre Laweyan 60 biji
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(Perwirawan Utama) (Perwirawan utama)

Formulir Pendaftaran Dan Isian SJPH Bu Bolon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran Dan Isian SJPH Bu Bolon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI HALAL

A. Informasi Umum Perusahaan

Nama Perusahaan : Posdaya Trampil Mandiri

Nomor Induk Berusaha :

Skala Usaha : Mikro

Nama Pimpinan : Titi Sayekti

Nama Penyelia Halal : 1) Titi Sayekti

Alamat Perusahaan : Jetak RT 01 RW 12 Bolon, Colomadu, Karanganyar

Telp/Fax Perusahaan : 081329628940

Alamat Fasilitas Produksi : Jetak RT 01 RW 12 Bolon, Colomadu, Karanganyar

Telp/Fax Fasilitas Produksi. : 081329628940

Contact Person/Email : sayektititi538@gmail.com

Nomor Izin Edar : (MD/PIRT/SLHS/lainnya)

Daerah Pemasaran : Lokal/ Provinsi /nasional/internasional *)

Sistem Pemasaran : Retail /non retail *)

PREMIUM BASMATI RICE ( KABSAH )

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

PREMIUM BASMATI RICE ( MANDHI )

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

PREMIUM BASMATI RICE ( KEBULI )

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

INTIP GORENG ( ILHAM.S ) Asin Gurih, Manis, Pedas Manis

*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

EMPING MLINJO BU BOLON 9 Asin Gurih, Pedas Manis )

*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

RAMBAK IKAN PATIN BU BOLON

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

PENTOL IKAN PATIN LADA HITAM ( JURAGAN PENTOL )

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

KRIPIK KULIT IKAN PATIN BU BOLON

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

ABON LELE BU BOLON

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

KRIPIK DAGING LELE BU BOLON

*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

lampiran 6. Daftar Bahan yang Digunakan pada Setiap Produk

Ditetapkan di Surakarta,, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti) (Titi Sayekti)

Nama Bahan – Merk Penanggung

Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal