Lampiran 3.

Daftar Bahan

DAFTAR BAHAN
(NAMA USAHA/PERUSAHAAN)

Masa
Lembaga Nomor
Nama Jenis Berlaku Dokumen
No Produsen Negara Supplier Penerbit Sertifikat
dan Merk Bahan *) Sertifikat Pendukung
Sertifikat Halal Halal
Halal
(Diisi bahan
(Diisi (Diisi Nama baku/ bahan (Diisi Sertifikat
(Diisi Nama (Diisi Negara (Diisi Lembaga (Diisi Nomor (Diisi Masa
Nomor Bahan dan tambahan / (Diisi Supplier) Halal, CoA, Flow
Produsen) Asal) Penerbit) Serifikat Halal) Berlaku)
) Merk) bahan Chart, dll)
penolong)
1                  
2                  
3                  
4                  
dst.                  
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di (Tempat), (Tanggal/Bulan/Tahun)

Pemilik Usaha Penyelia Halal

ttd ttd

(Nama Pemilik Usaha) (Nama Penyelia Halal)