FR-M2OK

Nomor Pendaftaran :
Tanggal Pendaftaran :
Status Pendaftaran : x Baru Pembaruan

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK

Data Pelaku Usaha

Nama Perusahaan : PT. Solusi Agensi Syariah
Alamat : Ruko Graha Cemerlang (Kantor Lama). Bumi Permata Sudiang B3/5A (Kantor Baru)
Kab/Kota : Makassar
Provinsi : Sulawesi Selatan Negara : Indonesia

Kode Pos : 9 0 2 4 2

Telepon : 0 4 1 1 - 4 8 3 4 3 8 0 E-mail : solusiagensisyariah@gmail.com

Jenis Badan Usaha : x PT CV PD UD

Koperasi Firma Perorangan Lainnya

Skala Usaha : Mikro Kecil Menengah Besar

Alamat Pabrik : Jl. Goa Ria Ruko Nomor 8 (Depan Taman Sudiang)

(bisa dalam bentuk lampiran)

Status Pabrik : x Milik Sendiri Maklon Lainnya

Pemohon,

(A. ACHMAD GUNAWAN)

Halaman 1 dari 2 f
Versi 2.0 berlaku mulai tanggal 25 Oktober 2019

Pimpinan Perusahaan
Nama : A. Achmad Gunawan
Jabatan : Direktur Utama

Nomor Kontak : 0 8 1 3 5 6 7 7 5 5 6 7 E-mail :

Penanggung Jawab
Nama : A. Achmad Gunawan
Jabatan : Direktur Utama
Nomor Kontak : 0 8 1 3 5 6 7 7 5 5 6 7 E-mail :

Aspek Legal
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
1 NIB 8120102951649 14 September 2018 LPP OSS
2 NPWP* 83.122.952.1-809.000 Kemenkeu
3 IUMK*
4 IUI*
5 SIUP* 28 November 2017 Dinas Penanaman Modal

6 API*
7 Lainnya TDP 202014700392 28 November 2017 28 Novmber 2022
*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
Melampirkan: salinan surat izin usaha.

Penyelia Halal
No Nama Nomor KTP No Sertifikat Penyelia Halal No dan Tgl SK Nomor Kontak
1 Hamsyah Maulana 7371110407960003 085145751264
2
3
4

Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.

Jenis Produk
Jenis Produk *) : Olahan Pangan
Merk Dagang : Health
Area Pemasaran : Lokal (Maks. 3 Provinsi) x Nasional (>3 Provinsi) Internasional
Izin Edar :
*) lihat daftar jenis produk
Melampirkan: salinan izin edar atau izin usaha lainnya.

Daftar Nama Produk (bisa dalam bentuk lampiran)

No. Nama Produk Tidak dipublikasikan ?
1 Health Black Garlic
2 Health Premium Trigona
3 Honey Health Black Garlic

Halaman 2 dari 2 f
Matriks Penggunaan Bahan Dalam Produk (bisa dalam bentuk lampiran)
Nama Produk
No. Nama Bahan
Health Black Garlic Health Premiuim Trigona Honey Health Black Garlic
1 Bawang Putih ✓ ✓ ✓
2 Madu Pahit ✓
3 Madu Manis ✓

Daftar Nama Bahan (bisa dalam bentuk lampiran)

Lembaga Penerbit Nomor Sertifikat Masa Berlaku Dokumen
No Nama Jenis Bahan *) Produsen Negara Supplier
Sertifikat Halal Halal Sertifikat Halal Pendukung
1 bawang Putih bahan bakuPT. Solusi Agensi Syariah
indonesia lokal
2 madu manis bahan bakuPT. Solusi Agensi Syariah
indonesia lokal
3 madu pahit bahan bakuPT. Solusi Agensi Syariah
indonesia lokal

*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong