No. : 04.

4/F-PP
Revisi 0
Page 1 of 3

FORMULIR ADMINISTRASI PELANGGAN & PENGUJIAN

Customer Administration & Testing Form

✘ Uji Lab / Lab Testing Uji Banding / Comparative Test

I. INFORMASI UMUM PERUSAHAAN

COMPANY GENERAL INFORMATION
Nama Perusahaan
Company Name

Jenis Produk Makanan & Minuman Produk K3L

Types of product Food & Beverage K3L Product
Kecantikan & Perawatan Diri ALKES & PKRT
Beauty & Personal Care Medicial Device & Hygine Product
Farmasi Pakan, Pestisida & PSAT
Pharmaceutical Feed, Pesticides, & PSAT
✘ Obat Tradisional & Suplemen Balai / Kedinasan
Traditional Medicine & Suplement Government / Municipality
Penelitian / Kebutuhan Akademis Lainnya …
Research / Academic Purposes Others
Tujuan Pengujian ✘ Registrasi Produk Ekspor/Impor (SKI/SKE)
Testing Purpose Product Registration Export/Import
Sertifikasi SNI Quality Chek (QC)
SNI Certification
Penelitian & Pengembangan Lainnya …
Research & Development Others
Alamat Jalan H. Lamuse, Kelurahan Lepo-lepo, Kecamatan Baruga, Kota
Address Kendari - Provinsi Sulawesi Tenggara
Negara Asal Indonesia Kode Pos 93654
Origin Postal Code
Telephone 085298078736 Fax
Mobile No.
Nomor Registrasi Usaha VAT/NPWP No. 94.780.299.7-811.000
Company Registration No.
II. PERSONEL PENGHUBUNG
CONTACT PERSON
Nama Puput Widarini Personel
Name Keuangan
Finance Contact
Jabatan Apoteker Penanggung Jawab Jabatan
Designation Designation
Telephone 085298078736 Telephone
Ext. Ext.
Mobile No. Mobile No.
Email pwidarinimw@gmail.com Email
III. INFORMASI PENAGIHAN
INVOICE TO INFORMATION

Perusahaan Tertagih CV. Multi Agro Indonesia Personel Penghubung Puput Widarini
Invoice to Company Contact Person
Alamat Jalan H. Lamuse Kelurahan Lepo-lepo, Kecamatan Baruga, Kota Kendari
Address
Telephone 085298078736 Fax
Ext. Email multiagroindonesia@gmail.com
 No. : 04.4/F-PP
Revisi 0
Page 2 of 3

IV. DESKRIPSI SAMPEL

SAMPLE DESCRIPTION

Nama Sampel Kode Permintaan Uji Metode/Regulasi*

No. Name of Sample Code Analysis Request Methode/Regulation*
1. Bio-Nouric 001 Cemaran Logam Berat (Pb, Cd, Peraturan BPOM Nomor
(Cairan Obat Luar Hg, As), Volume Terpindahkan, 32 Tahun 2019 Tentang
Volume 20 ml) Kadar Alkohol, Enterobacteriacea, Keamanan dan Mutu
Clostridia dan ALT Obat Tradisional.

*Jika Ada / If Any

Permintaan ✘ Reguler Urgent* Very Urgent*

layanan
Service Requested :
*Syarat dan ketentuan berlaku / Term and condition applied
*Status uji regular, urgent, dan very urgent memiliki harga yang bereda / All services may vary in price

Dengan ini saya mengonfirmasi bahwa data di atas ialah benar

I hereby confirm that the data above is true

Kendari, 25 Oktober 2022

Apt. Puput Widarini, S.Farm

Nama / Tanda Tangan / Cap Basah

Name / Signature / Company Stamp
Harap lampirkan photocopy NPWP / KTP
Please attach photocopy of valid NPWP/ ID (KTP)
Halaman ini dapat diperbanyak
No. : 04.4/F-PP
Revisi 0
Page 3 of 3