Cilacap,

Kepada Yth.
Kepala DINKES KB Kabupaten Cilacap

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Profesi : NERS
No. STR :
No. HP :
Alamat :
dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Tempat Praktik untuk Praktik
Perseorangan, pada :
SIP ke :
Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
No. HP Pelayanan : ……………………………. (bersedia/tidak bersedia dipublikasikan)
Hari Praktik :
Jam Praktik :
Wilayah Binaan : Puskesmas …
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Dokumen kewenangan dan kewenangan tambahan;
2. Data sarana dan prasarana;
3. Daftar SDM;
4. Daftar Obat-obatan;
5. Denah Ruang Praktik; dan
6. Dokumen SOP terkait pelayanan dan feedback QR Code.
Demikian atas perhatian dan perkenannya disampaikan terimakasih.

Pemohon,

Nama Lengkap
Tembusan :
Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap
Lampiran I
Dokumen Kewenangan, mendeskripsikan :
1. Jenis Pelayanan yang diselenggarakan
2. Jenis Pelayanan spesialistik (untuk dokter spesialis)
3. Kewenangan Tambahan
4. Dokumen Kewenangan Tambahan
5. Mendukung program prioritas nasional
Lampiran II
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA
NO. JENIS SARANA ISIAN

1. Sumber Air Bersih Sumur/PAM/Lainnya

No. Pelanggan
2. Listrik PLN/Genset/PLN dan Genset/Lainnya ….
No. Pelanggan
3. Pembuangan Limbah Cair Ada/Tidak Ada
Jenis sarana IPAL/Septic Tank/Bio Septic Tank
4. Pengelolaan Limbah B3 Kerjasama dengan ….
No. Izin Perusahaan Transportasi
Limbah B3
No. Perjanjian
Tanggal Perjanjian
5. Kerja sama Faskes Rujukan
6. Tensimeter Merek :
No. Izin Edar :
7. Stetoskop Merek :
No. Izin Edar :
8. Timbangan Badan Bayi Merek :
No. Izin Edar :
9. Timbangan BB Balita/Dewasa Merek :
No. Izin Edar :
10. Pengukur Panjang Badan Bayi Merek :
No. Izin Edar :
11. Pengukur Tinggi Badan Merek :
Balita/Dewasa No. Izin Edar :
12. Tempat Tidur Merek :
No. Izin Edar :
13. Meja Konsultasi Merek :
No. Izin Edar :
14. Kursi Dokter Merek :
No. Izin Edar :
15. Kursi Pasien Merek :
No. Izin Edar :
Jumlah :
16. Ruang Pelayanan Administrasi Ada/Tidak Ada
Luas :
17. Ruang Tunggu Pasien Ada/Tidak Ada
Luas :
18. Ruang Konsultasi/Periksa Ada/Tidak Ada
Luas :
19. Toilet Perawat Ada/Tidak Ada
Luas :
20. Toilet Pasien/Pengunjung Ada/Tidak Ada
Luas :
21. Penghawaan AC/Ventilasi/Kipas
22. Sarana Cuci Tangan Pemanen/Non Permanen
23. Lemari Arsip Merek :
No. Izin Edar :
Jumlah :
24. Alat Pemadam Api Ringan Merek :
(APAR) Exp. Date :
25. Lainnya sebutkan …
Lampiran III
DAFTAR SDM
Jenis SDM Profesi Jumlah Nama
Tenaga Medis Dokter
Dokter Spesialis
Dokter Gigi
Dokter Gigi
Spesialis
Tenaga Kesehatan Perawat
Bidan
Tenaga
Kesehatan Lain
Tenaga Non
Kesehatan (sebutkan)
Lampiran IV
DAFTAR OBAT
NO NAMA JENIS NO BATCH NAMA SUMBER
OBAT SEDIAAN PERUSAHAAN PEMBELIAN
Lampiran V
DENAH RUANG PRAKTIK
Lampiran VI
1. Dokumen SOP terkait pelayanan;
2. Dokumen feedback QR Code.
Lampiran VII
FOTO SARANA DAN PRASARANA
1. Ruang Konsultasi/Periksa
2. Ruang Pelayanan Administrasi
3. Ruang Tunggu Pasien
4. Toilet
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Profesi :
No. STR :
No. HP :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
Sehubungan permohonan SIP untuk Praktik Perseorangan, dengan ini menyatakan
komitmen untuk:
1. melakukan Registrasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan melalui
https://registrasifasyankes.kemkes.go.id paling lambat 60 (enam puluh) hari sejak SIP
diterbitkan;
2. melakukan pemutakhiran data SISDMK setiap terjadi perubahan SDM pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang saya selenggarakan;
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebernar-benarnya. Apabila terdapat
kekeliruan/ketidakbenaran data serta melanggar komitmen tersebut, saya bersedia SIP
untuk Praktik Perseorangan saya dicabut/dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Cilacap, ……….

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp 10.000,-

Nama Lengkap