Kendal,

No. : Kepada Yth :

Lamp : Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Rekomendasi Sertifikat Laik Sehat
Hygiene Sanitasi Depot Air Minum

Dengan hormat,
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................................................
Nomor KTP : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Telp : ..............................................................................................
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Laik Sehat Depot Air Minum
(DAM) bagi :
Nama Depot Air Minum : ...................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Sumber Air Baku : ...................................................................................
Bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai
berikut :
1. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku
2. Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Peta / Denah lokasi
4. Surat keterangan domisili tempat usaha
5. Pernyataan / penunjukan sebagai penanggungjawab, & surat pernyataan bersedia dilakukan
Pengawasan Kualitas Air sesuai peraturan berlaku
7. Rekomendasi dari Assosiasi Depot Air Minum (ASPAMAL)
8. fotocopy sertifikat / Piagam Kursus Higiene Sanitasi Depot Air Minum (Pengusaha/Operator)

Demikian permohonan kami, dengan harapan Bapak/Ibu dapat meluluskan untuk memberikan
Surat Keterangan Laik Hygiene Depot Air Minum yang kami kelola, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Mengetahui : Pemilik Depot Air Minum
Ketua ASPAMAL

(………………………….) (………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa, saya :

1. Pemilik & penanggungjawab Depot Air Minum

2. Bersedia mengikuti kursus higiene sanitasi bagi penjamah/operator DAM
3. Bersedia mengirimkan karyawan perusahaan untuk mengikuti kursus hygiene sanitasi
bagi penjamah / Operator DAM
4. Tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku (bersedia dilakukan
Pengawasan Kualitas Air sesuai peraturan berlaku)
5. Apabila saya mengingkari pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi berupa
pencabutan Sertifikat Laik Sehat Higiene Sanitasi DAM yang diterbitkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Kendal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya bagi
yang berkepentingan.

Yang membuat pernyataan

(.................................................)
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA PATUH PADA PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Selaku Penanggungjawab : DAM

Menyatakan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab atas DAM yang saya miliki:

1. Bersedia mengikuti kursus higiene sanitasi bagi penjamah/operator DAM

2. Tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku
3. Apabila saya mengingkari pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi berupa
pencabutan sertifikat Laik Sehat Higiene Sanitasi DAM diterbitkan oleh Dinas Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya bagi
yang berkepentingan.

Yang membuat pernyataan

(.................................................)