Kepada Yth.
Ketua PC IAI BANYUMAS
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :
A. Data Pemohon
No. KTP : ...............................................................................
No.KTA : ...............................................................................
Nama Lengkap : ...............................................................................
Gelar : ...............................................................................
Tempat/Tgl/lahir : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
(sesuai KTP) ............................................................................
Desa/Kelurahan : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kab/Kota : ...............................................................................
Provinsi : ...............................................................................
Handphone : ...............................................................................
Email : ................................................................................
No.STRA : ................................................................................
Masa Berlaku s/d : ................................................................................
………………………………………….,…………………..
Pemohon,
……………………………………………………………
SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam
rangkamenjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan
masyarakatdimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
....................................., .........................
materai Rp.10.000-
............................................
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
....................................., .........................
materai Rp.10.000,-
................................................
*) Jenis Praktik:
◻ Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
◻ Praktik Pelayanan Kefarmasian
◻ Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
◻ Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL
Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
....................................., .........................
materai Rp.10.000,-
................................................
....................................., .........................
.................................................. ...................................................