Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi SIPA

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth.
Ketua Ketua PC IAI Kota Tasikmalaya

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai
berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP
Nomor KTA
Nama Lengkap
Gelar
Tempat/Tgl lahir
Alamat (sesuai
KTP)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Nomor HP
Nomor STRA
Berlaku s/d
Nomor Sertifikat
Kompetensi
Berlaku s/d

A. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

Praktik Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker sebagai kefarmasian
Bidang

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek

 Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri
Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status Milik Milik Pihak Lain

Kepemilikan Sendiri
Sarana

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili;
2. Fotokopi KTA IAI yang masih berlaku dan resi pembayaran KTA;
3. Fotokopi STRA yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir);
4. Fotokopi SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir);
5. Fotokopi SIPA yang dimiliki (untuk permohonan perpanjangan);
6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik,
Pedoman Disiplin, dan Peraturan Organisasi (sesuai formulir)
7. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki sarana; dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin / kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana);
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker
dengan modal milik pihak lain/investor).
7. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tentang Imbalan dan Jasa Apoteker sesuai standar
Imabalan dan Jasa PC IAI Kota Tasikmalaya
8. Surat Pernyataan dari PC IAI Kota/Kabupaten tempat domisili pemohon bahwa pemohon
tidak melakukan praktik Apoteker di wilayahnya (bagi pemohon yang berdomisili di luar
Kota Tasikmalaya).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Tasikmalaya, ……..………………….. 2019

Pemohon,

……………………………………………………………
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik
Apoteker

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................
NA IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
..........................................................................

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga
dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam

bidang (pilih salah satu):
 Praktik Penanggungjawab merangkap praktik pelayanan kefarmasian di Apotek
 Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
 Praktik Pengelolaan Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri
Farmasi/Industri Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Tasikmalaya, ……….......................... 2019

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya belum / sudah memiliki Surat

Izin Praktik Apoteker (SIPA) di tempat lain.

Daftar SIPA yang dimiliki :

1. Nomor ………………………..….….. di sarana ……………………………………………….
2. Nomor ……………………………….. di sarana ……………………………………………….
Dokumen fotokopi SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ……......................... 2019

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ...........................................................................

No. Anggota IAI : ...........................................................................

Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................

Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Pemilik Modal / bukan Pemilik Modal
Apotek*) tempat saya akan melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Tasikmalaya, ……......................... 2019

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) coret salah satu

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)

PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab
sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ...........................................................................
No. KTP : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : ...........................................................................

No. KTP : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.

Bahwa PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)

PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.

(jika ada klausul lain dapat ditambahkan) ........…………………………………………………

…………..…………………………………………………………………………………………………………
………………..……………………………………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………………………
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ......................... 2019

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

materai Rp.6.000,-
materai Rp.6.000,-

.................................................. ...................................................
 Pengurus Cabang Kota Tasikmalaya
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Siliwangi No. 99AB Cilolohan Tawang Kota Tasikmalaya Jawa Barat
| Nara hubung : WA 0811709720 | E-mail : pc.iai.kotatasik@gmail.com

Surat Edaran
Nomor : SE-008/IAI/PC-Kota-Tsk/I/2019
Tentang
Konfigurasi Imbalan dan Jasa Profesi
Apoteker Penanggung Jawab Layanan Kefarmasian

1. Imbalan pokok : Minimal 1 kali besaran UMK Kota Tasikmalaya

2. Jaminan kesehatan
3. Jaminan ketenagakerjaan
4. Tunjangan transportasi
5. Tunjangan uang makan
6. Tunjangan hari raya
7. Toeslag
: BPJS Kesehatan minimal kelas 2
: BPJS Ketenagakerjaan minimal JHT, JKK dan JK
: Rp 30.000,- per kehadiran
: Rp 30.000,- per kehadiran
: Minimal 1 kali UMK
: Sharing sebesar minimal 50% dari pendapatan toeslag

Catatan : Besarnya imbalan pokok dan toeslag terhitung proporsional terhadap waktu
selama 30 jam per minggu dan 25 hari per bulan.

Tasikmalaya, 7 Januari 2019

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG KOTA TASIKMALAYA

Aan Tolhan Mansyur, S.Si., Apt. M. Rusmana, SSi., Apt.

Ketua Sekretaris
 SURAT PERNYATAAN
Kesediaan Memenuhi Standar Imbalan dan Jasa Apoteker

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
sebagai pimpinan / pemilik / penanggung jawab sarana,
Nama sarana kefarmasian :
Alamat sarana kefarmasian :
Nama Apoteker :
NA IAI :
Dengan ini menyatakan bersedia memenuhi imbalan dan gaji sesuai standar imabalan dan gaji
Ikatan Apoteker Indonesia Kota Tasikmalaya, sebagai berikut,
1. Imbalan pokok : Minimal 1 kali besaran UMK Kota Tasikmalaya
Rp ……………………
2. Jaminan kesehatan : BPJS Kesehatan minimal kelas 2
3. Jaminan ketenagakerjaan : BPJS Ketenagakerjaan minimal JHT, JKK dan JK
4. Tunjangan transportasi : Rp 30.000,- per kehadiran
5. Tunjangan uang makan : Rp 30.000,- per kehadiran
6. Tunjangan hari raya : Minimal 1 kali UMK sebesar Rp ………………….
7. Toeslag : Sharing sebesar minimal 50% dari pendapatan toeslag

Tasikmalaya,
Apoteker, Yang membuat pernyataan,

----------------------------------- -----------------------------------
Mengetahui,
Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Tasikmalaya

Aan Tolhan Mansyur, S.Si., Apt. M. Rusmana, S.Si., Apt.

Ketua Sekretaris