SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN PRAKTIK SECARA BERTANGGUNG JAWAB DAN TIDAK

AKAN MELANGGAR KODE ETIK, PEDOMAN DISIPLIN DAN PERATURAN
ORGANISASI

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama :
No. Anggota
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Sesuai KTP :
No. Telepon :

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker
saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu):
Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Surakarta, ......-..........................20
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000,

( )

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB DI TEMPAT
PRAKTIK/KERJA DI SARANA KEFARMASIAN LAIN.
ATAU
KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
No. Anggota
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Sesuai KTP :
No. Telepon :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat Jenis Praktik*) Jam Praktik
Praktik Apoteker

3
Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ......-..........................20
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000,

( )

*) Jenis Praktik:
 Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian
 Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

 Nama :
No. Anggota
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Sesuai KTP :
No. Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Surakarta, ......-..........................20
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000,

( )

SURAT PERNYATAAN

IZIN/KERJASAMA *) PEMANFAATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penanggungjawab

sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana).
 Nama :
No. Anggota
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Sesuai KTP :
No. Telepon :
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

Nama :
No. Anggota
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Sesuai KTP :
No. Telepon :

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.

(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ......-..........................20
Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Rp.6000, Rp.6000,

............................................ ................................................