Yth.

Walikota Surakarta
Ub. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surakarta
Di
SURAKARTA

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data
sebagai berikut

1. Pemohon
Nama Pemohon (APA) :
Nomr SIPA :
Nomor KTP :
Alamat/Telepon :
Kelurahan/Kecamatan :

2. Apoteker Pendamping
Nama Aping :
Nomr SIPA
Nomor KTP :
Alamat/Telepon :
Kelurahan/Kecamatan :

3. Apotek
Nama Apotek :
Alamat/Telepon :
Kelurahan/Kecamatam :
NO. SIA Terakhir/lama :

4. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri / milik pihak lain

Nama Pemilik Modal :
Alamat/Telepon :
Kelurahan/Kecamatam :
Nomor NPWP :

No dan Tanggal Akte :

Perjanjian Notaris
Notaris :

Bersama ini kami lampirkan :

1. Salinan/Fotocopy STRA
2. Salinan/Fotocopy Surat Sumpah Apoteker dan Salinan/Fotocopy Ijazah Apoteker.
3. Salinan/Fotocopy KTP dan surat penyataan tempat tinggal secara nyata asli
bermateraiRp. 6.000,- (enam ribu rupiah)
4. Denah bangunan apotek dan denah situasi apotek terhadap apotek lainnya.
5. Surat status bangunan dalam bentuk akte (hak milik/sewa/kontrak) disertai lampiran
fotocopy sertifikat tanah/bangunan.
6. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian (nama, alamat, tanggal lulus, dan nomor STRTTK
disertai lampiran fotocopy ijazah dan fotocopy STRTTK serta surat lolos butuh dari
tempat kerja sebelumnya).
7. Daftar alat perlengkapan Apotek (terperinci)
8. Surat pernyataan dari APA yang menyatakan tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain.
 9. Akte perjanjian kerjasama APA dan Pemilik Modal
10. Surat pernyataan pemilik modal tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang obat (asli bermaterai Rp.6000,-)
11. Surat keterangan kesehatan fisik dan mental.
12. Daftar Kepustakaan wajib apotek.

Demikian, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami mengucapkan terima kasih.

Surakarta, ......,....................
Pemohon

(...................................................)
 SURAT PERNYATAAN
TEMPAT TINGGAL SECARA NYATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. STRA :
Alamat Apotek :

Menyatakan bahwa saya saat ini bertempat tinggal secara nyata di

Alamat : RT: RW:
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Propinsi :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surakarta, ....................................,20
Yang membuat pernyataan,

(................................................................)
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER

BAHWA TIDAK BEKERJA DI PERUSAHAAN FARMASI PENANGGUNGJAWAB

TEKNIS IKOT/IOT DAN TIDAK MENJADI APA DI APOTEK LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. STRA :
Alamat Apotek :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bekerja pada perusahaan farmasi,
penanggungjawab teknis IKOT/IOT dan tidak menjadi APA di Apotek lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surakarta, ....................................,20
Yang membuat pernyataan,

(................................................................)
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK
TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DI BIDANG KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Pemilik Sarana :
Alamat :
Kelurahan/Kecamatam :

Sebagai pemilik sarana apotik pada :

Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Kelurahan/Kecamatam :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran Peraturan
Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia mengembalikan Surat Izin Apotik dan dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.

Surakarta, ....................................,20
Yang membuat pernyataan,

(................................................................)