Lampiran. PO.002/PP.

IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik Apoteker

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Apotek / Klinik
Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)

Tempat/Tgl/lahir - -
Alamat
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d - -
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d - -
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Praktik Apoteker Bidang Apotek, sebagai SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan kefarmasian
Pelayanan farmasi lainnya di : RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek
Perbekalan farmasi di : Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri Farmasi, Industri
Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status Kepemilikan Sarana Milik Sendiri Milik Pihak Lain

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi : KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP₂B); tidak akan melanggar kode etik, Pedoman Disiplin, & PO (Sesuai form)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP₂), yang terdiri dari :
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggugjawab sarana)
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
…………………………………………., …………………..
Pemohon,

……………………………………………………………

* lembar pertama untuk pengurus 1

 TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama ……………………………………………………

dengan lampiran sebagai berikut : Ada Tidak ada
1. Fotokopi : KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP₂B); tidak akan melanggar kode etik, Pedoman Disiplin,
& PO (Sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP₂), yang terdiri dari :
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki (kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja);
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggungjawab
sarana)
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik
pihak lain/investor)

…………………………………………., …………………..
Petugas,

……………………………………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

* lembar kedua untuk pemohon 2