PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

PENGURUS CABANG KOTA DEPOK

Contact Person : Monalisa: 081213373300, Pindan 081212999636,
Triwahyunita 081380556497, Ridha 0838-15516068, Rahma 0895-611592496
Email : Pafidepok@gmail.com
ig : @pafidepok

TANDA TERIMA BERKAS PENGURUSAN REKOMENDASI

Nama Pemohon : …………………………………

No. Telepon/ HP : …………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………….

Nama Sarana : ………………………………………………………….. Sarana Ke : 1 / 2 / 3 (lingkari)

NO DATA LAMPIRAN ADA TIDAK KETERANGAN

Surat Permohonan yang dilengkapi dengan alamat lengkap
1 (Kel,Kec,Kota) dan ditanda tangani oleh pemohon

Formulir permohonan menjadi Anggota PAFI cab. Kota

2 Depok dan mendaftar di www.pafidepok.org.id
Pas foto terbaru berwarna latar belakang merah/biru
3 ukuran 3x4 cm ( 3 lembar ) dan 2x3 cm (1 lembar) tidak
boleh discaning, berpakaian rapih, foto tampak depan
Foto copy Kartu Anggota Nasional / KTA yang masih
4 berlaku (jika sudah ada)

Mendaftarkan Kartu Anggota PAFI melaui

5 www.pafidepok.org.id bagi yang belum memiliki KTA
Nasional
Foto Copy Ijazah Sarjana Farmasi atau ahli Madia Farmasi
6 atau Analis Farmasi 1 (Satu) lembar
7 Foto Copy Surat Sumpah 1 (Satu) lembar

8 Foto copy STRTTK 1 (Satu) lembar

Surat Rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah
9 memiliki STRA/SIPA, disertai foto copy 1 (satu) lembar
STRA/ SIPA
Fotocopy Surat Perjanjian Kerjasama dengan pemilik
10 modal (bermaterai 6000) atau SK Pengangkatan 1 (Satu)
Lembar
Surat Penugasan pakai Kop Surat dan Ttd Apoteker dan
11 stempel sarana
Surat Pernyataan Tenaga Teknis Kefarmasian bersedia
12 menjadi Tenaga Teknis di saran tersebut bermaterai
bermaterai 6000
Fc Izin Sarana dari DPMPSTP/Surat Pernyataan dari
13 Pemilik Sarana Apotek/Apoteker bahwa izin sarana dalam
Proses (izin baru/perpanjangan) (bermaterai 6000)
14 Fc Surat Izin Kerja (SIPTTK) pada Sarana 1 dan atau ke 2

Foto copy bukti transfer dana Iuran 5 tahun dan atau

15 pembuatan KTAN
Melampirkan hari dan jam Praktek untuk sarana ke -2
16 yang di tanda tangan oleh Apoteker

Depok, .......................
Yang menerima berkas

........................................

Form ini diprint 2 Lembar dan semua Form diprint di kertas F 4

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi

Kepada,
Yth, Pengurus PAFI Cabang Kota Depok
Di
Depok.

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi dalam rangka pembuatan
SIKTTK ke Dinas Kesehatan Kota Depok sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No 889 Thn 2011, dengan data –
data sebagai berikut :

Nama Lengkap (+Gelar Bila Ada) : …………………………………………………….

Tempat, Tanggal lahir : …………………………………………………….

Alamat Rumah (lengkap) domisili : ……………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………….......

Telp/Hp (wajib diisi) : …………………………………………………….

No STRTTK : …………………………………………………….

Asal Sekolah dan Tahun lulus : …………………………………………………….Tahun ……..

No KTAN : …………………………………………………….

Nama Sarana ke 1/2/3* : …………………………………………………….

(Sebutkan Nama Sarananya)

Alamat sarana : ……………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………….......

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi 1 (satu) lembar.
b. Fotocopy Surat Sumpah 1 (satu) lembar.
c. Fotokopi STRTTK Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi 1 (satu) lembar.
d. Surat Rekomendasi Kemampuan dari apoteker yang telah memiliki STRA/SIPA , disertai fotocopy 1 (satu)
lembar STRA/ SIPA
e. Fotokopi Surat Perjanjian Kerja dengan pemilik modal yang bermaterai 6000 atau SK pengangkatan (bagi
RS/Klinik)
f. Fotokopi Surat Penugasan dari Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian yang ditanda tangani oleh Apoteker dan diberi Stempel Saran.
g. Surat Pernyataan Tenaga Teknis Kefarmasian bersedia menjadi Tenaga Teknis di saran tersebut bermaterai
bermaterai 6000.
h. Fotokopi Surat Izin Sarana atau Surat Keterangan Sarana tempat Pemohon melaksanakan perkerjaan
kefarmasian dalam proses perizinan.
i. Pas foto berwarna 3 x 4 cm, 2 (Dua) lembar, 2 x 3 cm, 1 (satu) lembar back ground merah tidak boleh
Scanning, berpakian rapih dan tampak depan.
j. Fotokopi Kartu Anggota Nasional.
k. Fc. Bukti Pembayaran Iuran, Uang Pangkal dan atau Pembuatan Kartu Anggota (Bila tidak memiliki kartu
anggota nasional untuk mendaftar di web pafidepok dan dilampirkan).

Demikian, atas perhatian dan perkenaanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan

(………………………………..)
*Di coret yang tidak penting
Hal : Permohonan Menjadi Anggota PAFI Cab. Kota Depok*

Kepada,

Yth, Pengurus PAFI Cabang Kota Depok

Di

Depok.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………….

Alamat Rumah domisili : ……………………………………………………

…………………………………………………….

Tlp/Hp (wajib diisi) : …………………………………………………….

No STRTTK : …………………………………………………….

NO KTAN : …………………………………………………….

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PAFI Cabang Kota Depok dan bersedia
melaksanakan Kewajiban sesuai ketentuan dalam ART dan ADRT OP PAFI Indonesia.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Formulir permohonan Kartu Anggota Nasional PAFI.

2. Fotokopi bukti transfer (Rp. 750.000,-)** Per 01 Juni 2020
- Kartu Anggota Nasional : Rp. 50.000,- (bagi yang tidak memiliki KTA Nasional dan KTAN Exp)
- Uang Pangkal : Rp. 50.000,-/ Hanya sekali di 3 sarana
- Iuran PAFI 5 (lima) tahun Rp. 600.000,-/ Hanya sekali di 3 sarana
- Biaya Rekomendasi : Rp. 50.000,-/ Sarana
3. Biaya pembuatan kartu, Iuran PAFI dan uang pangkal dapat di transfer ke Rek Bendahara PAFI Cab.
Kota Depok An. Riris Ediati Mandiri KCP cab Bakti Jaya Depok No Rek 157-00-0669875-8
( bukti transfer agar dilampirkan )

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan

Materai 6000

( ………………………)
NAMA : …………………………………………………….

NO STRTTK : …………………………………………………….

NAMA SARANA : …………………………………………………….

Foto
Foto Foto
2X3
3X4 3X4

Fotokopi KTAN

Tempel disini

Bukti transfer

Tempel disini
 Menggunakan Kop Surat dan Stempel

Kop Sarana Farmasi

SURAT REKOMENDASI KEMAMPUAN SEBAGAI TENAGA KEFARMASIAN

ATAS NAMA : ……………………………………..

Berdasarkan pasal 14 ayat (2) huruf d permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin praktik dan Izin
kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama dan gelar lengkap : …………………………………………... dan Apoteker penanggung jawab

Nomor STRA : ………………………………………..

Setelah melakukan penilaian terhadap kemampuan dalam bidang :

a. Orientasi pengetahuan bahan/obat/material

b. Peraturan perundang yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Asfek orientasi administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar
d. Orientasi keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat
e. Orientasi ketrampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing
f. Asfek orientasi penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
g. Asfek orientasi pemeliharaan kualitas obat
h. Kebersihan, kesehatan dan keselamatan lingkungan kerja

Dengan ini menyatakan memberikan REKOMENDASI kepada ;

Nama dan gelar : ……………………………………. dan Asisten Apoteker

Tempat, tanggal lahir : …………………………………

Alamat domisili : ……………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………….......

Lulusan sekolah/PTF/tahun : ………………………………………………………… Tahun ………..

Sebagai salah satu syarat guna memperoleh Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sebagai salah satu kelengkapan
SIKTTK sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Rekomendasi ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, ……………………

Yang membuat rekomendasi,

Diberi Stempel

(…………………………………………)

No. SIPA : ……………………………………

Melampirkan Fc STRA/SIPA Apoteker

 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………

Untuk Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini mengadakan perjanjian tambahan tentang kerjasama atas pengelolaan sebuah apotek.

Perjanjian ini akan mengatur kewajiban PIHAK PERTAMA dalam pemberian Hak Kepada PIHAK
KEDUA sebagai berikut :

1. Gaji Pokok Perbulan Rp ............................

2. Tunjangan Hari Raya sebesar 1 ( satu ) kali gaji pokok.
3. Uang Service Resep.
4. Tunjangan Kesehatan .
5. Kenaikan Gaji Berkala ditentukan berdasarkan prestasi kerja setiap tahun.

Hal-hal yang tidak tertulis dalam surat perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah antar kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini dibuat antara kedua belah pihak atas kesadaran masing-masing .

Depok, ......................

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
6000

………………………. ……………………….

Saksi Kedua, Saksi Pertama,

………………………. ……………………….
 Menggunakan Kop Surat dan Stempel

SURAT PENUGASAN BEKERJA

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama PSA/ Apoteker Penanggung Jawab : …………………………………………………

No STRA : …………………………………………………

No SIPA : ……………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………

Menyatakan benar bahwa nama dibawah ini

Nama TTK : …………………………………

No STRTTK : ………………………………………… Masa Berlaku : …………….

Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Adalah benar sebagai TTK di :

Nama Apotek/Klinik/RS : ……………………………………………………………

No Izin Apotek/Klinik/RS : ……………………………………………………………

Alamat Apotek/Klinik/RS : ……………………………………………………………

…………………………………………………………

TTK tersebut diatas bekerja di Apotek/ Klinik/ RS (pilih salah satu) sejak …………….s/d surat ini di
terbitkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dan dipergunakan sebagai salah satu syarat pembuatan rekomendasi.

Depok, ……………….

Hormat PSA/Apoteker Penanggung Jawab

Di tanda tangan dan diberi stempel

………………………….
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama TTK : …………………………………

No. STRTTK : ………………………………………Masa Berlaku ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Alamat domisi : ………………………………………………………………

………………………………………………………………………..

Nama Apotek/Klinik/RS : …………………………………

Alamat Apotek?Klinik/RS : ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada Apotek tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Depok, ………….202…..

Hormat saya,

Materai 6000

………………………….
(Nama Jelas)