Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Penanaman Modal Dan

Perihal : Permohonan Surat Izin Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Praktik Perawat di Fasyankes Kota Tangerang

Bersama ini kami sampaikan ermohonan Izin Praktik Perawat :

Nama : ……………………………………………………………………………………….....
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….....
Alamat : ……………………………………………………………………………………….....
Kel. …………………………………………. Kec. …………………………………
.………………………………………………………………………………………….
Telp. …………………………………………………………………………………....
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….....
Tahun Lulis : ……………………………………………………………………………………….....
Nomor STR : ……………………………………………………………………………………….....
Masa Berlaku STR : ……………………………………………………………………………………….....
Nama Sarana Fasyankes : ……………………………………………………………………………………….....
Alamat : ……………………………………………………………………………………….....
Kel. …………………………………………. Kec. …………………………………
Kota Tangerang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIP Perawat.

Adapun berkas yang kami lampirkan adalah sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP atau dokumen kependudukan yang sah ukuran A-4
2. STR legalisir Asli
3. FC Ijazah terakhir
4. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
5. Surat Keterangan Praktik dari Pimpinan Fasyankes
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ………………………………….

(Tanda tangan, nama)