Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

Kepada Yth :  
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Bandar Lampung
Di-
Bandar Lampung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ....................................................................................................................

Alamat Rumah : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Tempat / Tgl.Lahir : ....................................................................................................................
Tahun Lulus : ....................................................................................................................
Nomor STR : ....................................................................................................................
No. Telp / HP : ....................................................................................................................
E-mail : ....................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter pada :
Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………………..…………..………………
Alamat Fasilitas Kesehatan :………………………………………………..…..……………………..
Kelurahan ………………………..……..…………….…...…………
Kecamatan ……………………………..………………….…………
Kota Bandar Lampung

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

a. Bukti pendaftaran online melalui aplikasi Sai Betik (http://dpmptsp.bandarlampungkota.go.id);
b. Fotokopi KTP, NPWP & KSWP, BPJS, bukti lunas PBB tahun berjalan, fotokopi Ijazah terahir
legalisir asli, fotokopi STR;
c. Surat keterangan sehat dari fasilitas kesehatan asli;
d. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 lembar;
e. STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli (salinan 1, 2 atau 3 );
f. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi Cab. Bandar lampung;
g. Surat keterangan kerja dari pimpinan fasilitas Kesehatan atau Surat Pernyataan memiliki
tempat praktik bermaterai (praktik mandiri);
h. Izin operasional fasilitas kesehatan (klinik)

Demikian Surat Permohonan ini, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

  Bandar Lampung ,.................................

Pemohon,

(materai 10.000)

............................................