Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik Dokter ( SIP ) Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
Di –
Tangerang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ……………………………………….....................…..........
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................
Jenis kelamin : ..................................................................................................
Alamat : …………………………………………...............................
Tahun Lulusan : ..................................................................................................
Nomor STR : ..................................................................................................
Nomor rekomendasi OP : ..............................................................................................
No. Telp / HP : .................................................................................................
Status Kepegawaian : PNS / PTT / TNI / Swasta (* Coret Yang Bukan)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik
yang ke ................................dengan alamat di Sarana Kesehatan / praktik pribadi pada:
1. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ..............................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Kel/Ds :...............................................................Kec.............................................
Hari : ............................................................................................................
Jam praktik : .....................................................................................................................
2. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ...............................................................
Alamat : .....................................................................................................................
KelDs : ...............................................................Kec. ..............................................
Hari : ......................................................................................................................
Jam praktik : ......................................................................................................................
3. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Kel/Ds. : ...............................................................Kec................................................
Hari : .....................................................................................................................
Jam : .....................................................................................................................
Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktik ( SIP ) di alamat :
a. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ........................................................
Jalan : .............................................................................................................
Kel : .............................................................................................................
Hari : .............................................................................................................
Jam praktik : ........................................................................................ ( terlampir )
b. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan :.........................................................
Jalan : .............................................................................................................
Kel : .............................................................................................................
Hari : ..............................................................................................................
Jam praktik : .......................................................................................... ( terlampir )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto kopy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
b. Foto kopy Surat Tanda Registrasi dokter umum / dokter gigi / dokterr Spesialis yang diterbitkan
dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku (legalisir)
c. Foto kopi Ijasah Dokter umum / dokter Gigi / dokter Spesialis
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
e. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan tempat praktik
f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga ) lembar.
g. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter atau dokter gigi
sebagai PNS yang mau praktek di jam Kerja.
h. Denah ruangan dan peta lokasi
i. Foto Copy Surat Izin Sarana Kesehatan (Klinik, RB, Apotek, Laboratorium)
j. MoU Limbah Padat Medis (untuk dokter praktek mandiri)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, .............................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-