KLINIK BUNDA

PK/445/211/B/II/2016
Jl. Kulon 591 A, Kec. Banyumas, Kab.Banyumas
 (0281)796490, E-mail: klinik_bunda@yahoo.com

SURAT KETERANGAN GIGI GELIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Gigi ……………………………………………………

menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………. (L/P), Umur : …….. Tahun
Pekerjaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Keterangan :
 : Karies
X : Missing
 : Sisa Akar
 : Filling

Diagnosa : ………………………………………………………………………..
Tindakan yang diperlukan : ………………………………………………………………………..
Keterangan ini diperlukan untuk : ………………………………………………………………………..

Banyumas, …………………….
Dokter Pemeriksa,

( ……………………………….. )
 KLINIK BUNDA
PK/445/211/B/II/2016
Jl. Kulon 591 A, Kec. Banyumas, Kab.Banyumas
 (0281)796490, E-mail: klinik_bunda@yahoo.com