Anda di halaman 1dari 4

RINCIAN PEMBAYARAN RAWAT INAP

KLINIK PRADITHA MEDICA

JENIS PEMBAYARAN : Umum Kelas I


NO REKAM MEDIS : 0001
NAMA : An. Nurul Aini
UMUR : 6,5 Tahun
ALAMAT : Ds. Guyangan, Kecamatan Kraton Pasuruan
RUANGAN : Arjuna
TANGGAL PERAWATAN : 25 Juni - 28 Juni 2019

No Uraian Tarif Keterangan Jumlah

1 Administrasi Rp. 50.000 Rp. 50.000


2 Kamar Rp. 300.000 4 Rp. 1.200.000
3 Visite Dokter Rp. 65.000 5 Rp. 325.000
4 Jasa Pelayanan Rp. 150.000 Rp. 150.000
5 Obat-obatan
6 Bahan Habis Pakai

Rp. 579.400 Rp. 579.400

7 Laboratorium Rp. 70.000 Rp.70.000

TOTAL Rp. 2.374.400

Pasuruan, 28 Juni 2019


Administrasi

NIA
RINCIAN PEMBAYARAN RAWAT INAP
KLINIK PRADITHA MEDICA

JENIS PEMBAYARAN : Umum Kelas II


NO REKAM MEDIS : 0002
NAMA : Ny. Sulikha
UMUR : 54 Tahun
ALAMAT : Sidogiri
RUANGAN : Krisna
TANGGAL PERAWATAN : 28 Juni - 29 Juni 2019

No Uraian Tarif Keterangan Jumlah

1 Administrasi Rp. 50.000 Rp. 50.000


2 Kamar : ……………………………………….
Rp. 200.000 2 Rp. 400.000
3 Visite Dokter Rp. 65.000 2 Rp. 130.000
4 Jasa Pelayanan Rp. 150.000 Rp. 150.000
5 Obat-obatan
6 Bahan Habis Pakai

Rp. 291.500 Rp. 291.500

7 Laboratorium Rp. 50.000 Rp. 50.000

TOTAL Rp.1071.500

Pasuruan, 29 Juni 2019


Administrasi

NIA

:
:
RINCIAN PEMBAYARAN RAWAT INAP
KLINIK PRADITHA MEDICA

JENIS PEMBAYARAN : Umum Kelas II


NO REKAM MEDIS : 0003
NAMA : An. Muhamad Ali
UMUR : 8 Tahun
ALAMAT : Pajaran
RUANGAN : Krisna
TANGGAL PERAWATAN : 01 Juli - 04 Juli 2019

No Uraian Tarif Keterangan Jumlah

1 Administrasi Rp. 50.000 Rp. 50.000


2 Kamar Rp. 200.000 4 Rp. 800.000
3 Visite Dokter Rp. 65.000 6 Rp. 390.000
4 Jasa Pelayanan Rp. 165.000 Rp. 165.000
5 Obat-obatan
6 Bahan Habis Pakai

Rp. 464.000 Rp. 464.000

7 Laboratorium Rp.100.000 Rp.100.000

TOTAL Rp. 1.969.000

Pasuruan, 04 juli 2019


Administrasi

NIA
RINCIAN PEMBAYARAN RAWAT INAP
KLINIK PRADITHA MEDICA

JENIS PEMBAYARAN : Umum Kelas II


NO REKAM MEDIS : 0003
NAMA : An. Muhamad Ali
UMUR : 8 Tahun
ALAMAT : Pajaran
RUANGAN : Krisna
TANGGAL PERAWATAN : 01 Juli - 04 Juli 2019

No Uraian Tarif Keterangan Jumlah

1 Administrasi Rp. 50.000 Rp. 50.000


2 Kamar Rp. 200.000 4 Rp. 800.000
3 Visite Dokter Rp. 65.000 6 Rp. 390.000
4 Jasa Pelayanan Rp. 165.000 Rp. 165.000
5 Obat-obatan
6 Bahan Habis Pakai

Rp. 464.000 Rp. 464.000

7 Laboratorium Rp.100.000 Rp.100.000

TOTAL Rp. 1.969.000

Pasuruan, 04 juli 2019


Administrasi

Anda mungkin juga menyukai