Bandar Jaya

......, 20

Nomor : PP/R/ /20..

Sifat : Penting Jhoni Priatna
Ahmad Syafin
Hal : Jaminan Biaya Rawatan Korban luka-luka an.Ahmad Syafin
.........................................

Yth. Direktur RSIslam Asy-Syifaa

...............................
Lintas Sumatera KM 65 Yukum Jaya Lampung Tengah
Jalan ...................................................
DiBandar
.......................................................
Jaya Lampung Tengah

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang dialami oleh SdrAhmad Syafin
........................
Jl. Lintas Mandala Lamteng
pada tanggal ................................... di Jalan ............................................ dan korban saat
ini dirawat di Rumah Sakit .............................., maka dengan ini kami sampaikan bahwa :
Ahmad Syafin
Nama :Laki
.....................................................................................................................
- Laki
Jenis Kelamin :61
.....................................................................................................................
Tahun
Umur : .....................................................................................................................
Wiraswasta
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Dusun I RT.III /I Desa Surabaya Ilir
Alamat : .....................................................................................................................
Kec Bandar Surabaya Kab Lampung Tengah
.....................................................................................................................

Korban atas nama ................................................. tersebut diatas dalam jaminan Undang-

34 18
Undang Nomor .......... Tahun 1964 Juncto PP Nomor ........... Tahun 1965 maka sesuai
Priatn
Peraturan Menteri Keuangan RI No 36 dan 37/PMK.010/2008 tanggal 26 Februari 2008
korban berhak untuk mendapatkan santunan biaya rawatan maksimal sebesar Rp.
10.000.000 (Sepuluh Juta Rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, biaya perawatan/pengobatan korban atas

nama ........................................... dapat Saudara tagihkan kepada PT Jasa Raharja
(Persero) Kantor Perwakilan Metro sampai dengan maksimal Rp. 10.000.000 (Sepuluh
Juta Rupiah) dengan melampirkan surat pernyataan beserta foto kopi KTP yang berlaku
dari yang bersangkutan.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Perwakilan,

......................., SE