SURAT PERMOHONAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG PROLANIS

BPJS KESEHATAN CABANG JAMBI TAHUN 2020

Nama pasien :…………………………………………………………………….. (wajib diisi)

Alamat :…………………………………………………………………….. (wajib diisi)

Telepon :…………………………………………………………………….. (wajib diisi)

Prolanis : □ DM □Hipertensi (wajib diisi)

Jenis Pemeriksaan : □ Hba1C □ Kimia Darah (wajib diisi)

*) beri tanda ceklis (√)

Peserta diatas benar adalah peserta prolanis DM Type 2 dan Hipertensi yang sudah terdaftar di BPJS
Kesehatan dari FKTP : KLINIK DENKESYAH 02.04.02.

Nama FKTP : KLINIK DENKESYAH 02.04.02

Nama Klub :……………………………………………………………………

Demikian kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Jambi,……………………….2020
Peserta Prolanis Dokter Pengelolah Prolanis

(………………………) (dr…………………………………….)

Keterangan:

(*) Peserta diwajibkan puasa minimal 12jam

(*) Pemeriksaan Hba1C dilakukan 6 bulan sekali bari peserta prolanis DM, Jika pada bulan tersebut
peserta sudah memperoleh pemeriksaan Hba1C. Maka tidak perlu dilakukan pemeriksaan GDP.
(*) Pemeriksaan Kimia Darah dilakukan 6 bulan sekali bagi peserta prolanis DM atau Prolanis Hipertensi.