No. RM : .................................

L/P
RS. MEDIROSSA 2 Cibarusah
Nama : .........................................
Jl. Raya Cibarusah No 05
Tgl Lahir . .........................................
Des. Sindangmulya
Alamat :.........................................
Kec. Cibarusah - Bekasi
ASESMEN PENYAKIT MENULAR
Jenis Anamnesis : Autoanamnesis / Alloanamnesis
DPJP Tanggal: Jam:
PPJP
A. PENYAKIT MENULAR
Diagnosis
Ditegakkan  Baru  Lama, sejak: ...............................
Pasien mengetahui penyakit saat ini  Tahu  Tidak tahu
Sumber informasi penyakit diperoleh dari  Dokter  Perawat  Keluarga Lain-lain:...................
Menerima informasi jangka waktu pengobatan  Ya, selama ........... minggu/bulan/tahun  Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin  Tidak  Ya, di: .............................
 Airborne  Droplet  Kontak langsung  Cairan tubuh
Cara penularan
 Lain-lain: ....
 Ya  Tidak, dirawat di:  Kohorting Ruang tersendiri
Dirawat di ruang isolasi bertekanan negative
 Lain-lain: .............
 Tidak  Ya:  Masker  Sarung tangan  Baju
Pengunaan alat pelindung diri
 Kacamata (google)  Lain-lain: ............................
Penyakit penyerta  Tidak  Ya: ..............................
Pasien mengetahui penyakit saat ini  Tahu  Tidak tahu
Sumber informasi penyakit diperoleh dari  Dokter  Perawat  Keluarga  Lain-lain:................
Menerima informasi jangka waktu pengobatan  Ya, selama ........... minggu/bulan/tahun  Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin  Tidak  Ya, di: .............................
Dirawat terpisah/sendiri  Tidak  Ya, di: ......Jika pasien dirujuk ke: .................
Penyakit penyerta  Tidak  Ya: ..............................
C. ANALISA MASALAH

D. TINDAKAN

Tanggal/jam pengkajian: .................................. / ...................

Yang melakukan pengkajian,

(..........................................)
Tanda tangan & nama petugas